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1、急诊胸腹部外伤病人护理查房主要内容主要内容病史介绍胸部损伤相关知识胸部损伤急救措施胸部损伤病情观察胸部损伤胸部损伤 患者，周某某，男，患者，周某某，男，70岁，日系岁，日系“车祸致伤头胸部车祸致伤头胸部等处伴胸闷、胸痛等处伴胸闷、胸痛1小时小时”入院，神志清楚，呼吸稍入院，神志清楚，呼吸稍促，情绪紧张，全身多处擦伤，右足跟部撕脱伤，渗促，情绪紧张，全身多处擦伤，右足跟部撕脱伤，渗血较多。急诊予头、胸、上腹部血较多。急诊予头、胸、上腹部CT提示：提示：1、右侧颞、右侧颞部硬膜外血肿；右侧颞骨折；颅底骨折考虑伴蝶窦积部硬膜外血肿；右侧颞骨折；颅底骨折考虑伴蝶窦积血；右侧顶部头皮下血肿。血；右侧顶部
2、头皮下血肿。2、两肺肺挫伤伴两侧血、两肺肺挫伤伴两侧血胸；两侧多发肋骨骨折；右侧肩胛骨骨折；左侧少量胸；两侧多发肋骨骨折；右侧肩胛骨骨折；左侧少量气胸不除外。气胸不除外。3、上腹部、上腹部CT平扫未见异常。平扫未见异常。BP 60/30，予升压药维持，前胸部两侧触及大面积皮下气肿。血予升压药维持，前胸部两侧触及大面积皮下气肿。血氧氧88%，诉胸闷胸痛，予经口气管插管，呼吸机辅助，诉胸闷胸痛，予经口气管插管，呼吸机辅助呼吸。呼吸。病史介绍病史介绍患者深昏迷状态，无自主呼吸，四肢软瘫，肌肉松弛。患者深昏迷状态，无自主呼吸，四肢软瘫，肌肉松弛。予留置胃管，胃肠减压及尖吻止血。全身水肿明显，予留置胃管
3、，胃肠减压及尖吻止血。全身水肿明显，周围血管穿刺困难周围血管穿刺困难,予右侧锁骨下中心静脉置管予右侧锁骨下中心静脉置管.入院入院1小时后心电监护示室速，立即予小时后心电监护示室速，立即予100J同步电复同步电复律，心电图提示窦性心动过速，复律成功。其后予胺律，心电图提示窦性心动过速，复律成功。其后予胺碘酮碘酮0.15静推，胺碘酮静推，胺碘酮0.6+5%GS250ml以以10ml/h持持续泵入后入院。续泵入后入院。病史介绍病史介绍诊断治疗诊断治疗诊断：诊断：1重型颅脑损伤：右侧颞部硬膜外血肿；重型颅脑损伤：右侧颞部硬膜外血肿；右侧颞骨骨折；颅底骨折伴蝶窦积血；外伤性右侧颞骨骨折；颅底骨折伴蝶窦积
4、血；外伤性蛛网膜下腔出血；右颞顶头皮下血肿；蛛网膜下腔出血；右颞顶头皮下血肿；2胸部损胸部损伤：两肺挫伤伴两侧血胸；两侧多发肋骨骨折；伤：两肺挫伤伴两侧血胸；两侧多发肋骨骨折；右侧肩胛骨骨折；气胸；纵隔气肿；创伤性休右侧肩胛骨骨折；气胸；纵隔气肿；创伤性休克；全身多处软组织损伤克；全身多处软组织损伤治疗原则：呼吸机辅助呼吸，血流动力学监测，治疗原则：呼吸机辅助呼吸，血流动力学监测，维持灌注压，止血，外伤清创，脱水、控制脑维持灌注压，止血，外伤清创，脱水、控制脑水肿，保护胃黏膜，营养脑细胞，改善脑代谢，水肿，保护胃黏膜，营养脑细胞，改善脑代谢，积极抗感染。积极抗感染。胸外伤相关知识胸外伤相关知识
5、肺挫伤肺挫伤大多是钝性伤所致，如冲击伤、挤压伤、大多是钝性伤所致，如冲击伤、挤压伤、交通伤等，局部暴力仅产生较小的肺挫伤，交通伤等，局部暴力仅产生较小的肺挫伤，强大的暴力可造成肺叶甚至整个强大的暴力可造成肺叶甚至整个肺损伤肺损伤。一般肺的周边带较肺门区严重。发病机制一般肺的周边带较肺门区严重。发病机制有直接暴力的作用，同时还有强大的暴力有直接暴力的作用，同时还有强大的暴力作用于胸壁，使胸腔变小，突然增高的压作用于胸壁，使胸腔变小，突然增高的压力压迫肺组织，引起肺组织的出血、力压迫肺组织，引起肺组织的出血、水肿水肿，外力消失后，胸廓弹性回缩，增大的胸腔外力消失后，胸廓弹性回缩，增大的胸腔负压又可
6、以导致原来受伤的部位产生附加负压又可以导致原来受伤的部位产生附加伤害。伤害。.胸外伤相关知识胸外伤相关知识急性血气胸急性血气胸是指胸部外伤后所造成的胸膜腔积血、积气。是指胸部外伤后所造成的胸膜腔积血、积气。胸部外伤血气胸的发作达胸部外伤血气胸的发作达70%以上，血气胸可单独以上，血气胸可单独发作，也可以发生于合并其他类型的胸部外伤时，发作，也可以发生于合并其他类型的胸部外伤时，主要诊断依据：突发性胸痛、胸闷，有时可放射到主要诊断依据：突发性胸痛、胸闷，有时可放射到肩部或腹部，伴有不同程度的心悸、气促、刺激性肩部或腹部，伴有不同程度的心悸、气促、刺激性咳嗽等咳嗽等;内出血表现或失血性休克表现内出
7、血表现或失血性休克表现;体检：气管体检：气管向健侧移位，患侧胸廓饱满，叩诊上胸部鼓音、下向健侧移位，患侧胸廓饱满，叩诊上胸部鼓音、下胸部浊音或实音，呼吸音明显减弱或消失胸部浊音或实音，呼吸音明显减弱或消失;辅助检查：辅助检查：X线、线、CT、B超、同位素扫描等，可见超、同位素扫描等，可见肺压缩、胸腔大量积气与积液肺压缩、胸腔大量积气与积液;诊断性胸腔穿刺抽出诊断性胸腔穿刺抽出气体和不凝血液。气体和不凝血液。.胸外伤相关知识胸外伤相关知识肋骨骨折肋骨骨折常发生在第常发生在第410肋。第肋。第13肋较短，且有肩胛骨、肋较短，且有肩胛骨、锁骨保护，不易骨折。第锁骨保护，不易骨折。第1112肋为浮肋，
8、活动度肋为浮肋，活动度大，骨折少见。但如果造成第大，骨折少见。但如果造成第13肋或第肋或第1112肋肋骨折，则往往外力打击很大，应密切注意有无合并骨折，则往往外力打击很大，应密切注意有无合并胸内或腹内器官损伤。由于致伤暴力不同，可以产胸内或腹内器官损伤。由于致伤暴力不同，可以产生单根或多根肋骨骨折，每根肋骨又可在一处或多生单根或多根肋骨骨折，每根肋骨又可在一处或多处折断：单处骨折如无胸内脏器损伤，多不严重。处折断：单处骨折如无胸内脏器损伤，多不严重。但有相邻的几根肋骨同时两处以上骨折，可造成连但有相邻的几根肋骨同时两处以上骨折，可造成连枷胸，产生反常呼吸运动，严重影响呼吸和循环功枷胸，产生反常
9、呼吸运动，严重影响呼吸和循环功能。能。.胸外伤急救措施胸外伤急救措施护理人员应立即准备好抢救器械包括胸部固护理人员应立即准备好抢救器械包括胸部固定带，胸腔穿刺包，胸腔引流瓶，吸氧装置，定带，胸腔穿刺包，胸腔引流瓶，吸氧装置，吸痰器，气切及静切包，输血器，输液器及吸痰器，气切及静切包，输血器，输液器及各种抢救药品等。搬运创伤性血气胸的患者各种抢救药品等。搬运创伤性血气胸的患者时，应双手平托患者的躯干部和骶尾部，保时，应双手平托患者的躯干部和骶尾部，保护患者受伤部位。抬搬放等动作要轻柔，勿护患者受伤部位。抬搬放等动作要轻柔，勿牵拉、扭曲，避免再损伤。牵拉、扭曲，避免再损伤。多发性肋骨骨折合并血气胸
10、最关键的处理措多发性肋骨骨折合并血气胸最关键的处理措施就是要迅速恢复胸腔的密闭性和负压状态，施就是要迅速恢复胸腔的密闭性和负压状态，最简单的就是在第二肋骨处用最简单的就是在第二肋骨处用20ml注射器针注射器针头排气。并用无菌纱布或凡士林纱布在病人头排气。并用无菌纱布或凡士林纱布在病人吸气未堵住伤口并固定。胸部以胸带固定以吸气未堵住伤口并固定。胸部以胸带固定以减轻反常呼吸运动。减轻反常呼吸运动。.胸外伤急救措施胸外伤急救措施使病人处于半卧位。非进行性血胸小量积血可自行吸使病人处于半卧位。非进行性血胸小量积血可自行吸收，不必穿刺抽吸。积血量较多者，早期行胸膜腔穿收，不必穿刺抽吸。积血量较多者，早期
11、行胸膜腔穿刺，抽出积血，需要时置胸腔闭式引流，以促进肺膨刺，抽出积血，需要时置胸腔闭式引流，以促进肺膨胀，改善呼吸功能。协助医生完成胸腔闭式引流或清胀，改善呼吸功能。协助医生完成胸腔闭式引流或清创缝合等急诊处理。进行性血胸应立即剖胸止血，及创缝合等急诊处理。进行性血胸应立即剖胸止血，及时补充血容量，以防止低血容量性休克。肋骨骨折在时补充血容量，以防止低血容量性休克。肋骨骨折在胸部损伤中最为常见，可分为单根和多根肋骨骨折，胸部损伤中最为常见，可分为单根和多根肋骨骨折，同一根肋骨可有一处或多处骨折。肋骨骨折以第同一根肋骨可有一处或多处骨折。肋骨骨折以第47肋肋骨多见。闭合性单处肋骨骨折重点是止痛、
12、固定胸廓骨多见。闭合性单处肋骨骨折重点是止痛、固定胸廓和防止并发症。用多头胸带或胶布固定胸部。和防止并发症。用多头胸带或胶布固定胸部。创伤性血气胸患者由于胸腔大量积血积气，压迫伤侧创伤性血气胸患者由于胸腔大量积血积气，压迫伤侧肺和纵膈，造成纵膈移位或纵膈摆动。同时由于大量肺和纵膈，造成纵膈移位或纵膈摆动。同时由于大量出血，造成有效循环血容量骤减，常常导致休克，所出血，造成有效循环血容量骤减，常常导致休克，所以要迅速建立多条静脉通路或中心静脉置管。以要迅速建立多条静脉通路或中心静脉置管。.急性肺水肿、成人呼吸窘迫综合征、消化道应激性溃疡，输液速度不可过快，量不可过多，对出现粉红色泡沫痰者可在氧气
13、湿化瓶内加入25%35%酒精，高流量面罩吸氧仍无法改善缺氧症状，气管切开，对应用糖皮质激素类的患者，早期应用制酸药物以免激素过量导致消化道出血。常见并发症常见并发症预防措施预防措施预防措施预防措施胸外伤病情观察胸外伤病情观察人工气道护理管理人工气道护理管理室内空气新鲜，定时室内空气新鲜，定时通风，温度通风，温度20-22，湿度湿度60-70%保持室保持室内安静，限制探视及内安静，限制探视及陪护，实行保护性隔陪护，实行保护性隔离，定期做空气培养。离，定期做空气培养。气管切开患者，备好气管切开患者，备好抢救药品及器材。抢救药品及器材。病室环境病室环境人工气道护理管理人工气道护理管理妥善固定气管插管
14、，选用的牙垫妥善固定气管插管，选用的牙垫必须比气管插管粗，防止病人咬必须比气管插管粗，防止病人咬着气管插管，质地不能太硬，防着气管插管，质地不能太硬，防止损伤牙齿，并做好病人双手的止损伤牙齿，并做好病人双手的束缚防止拔管。气管切开的固定束缚防止拔管。气管切开的固定松紧度以一个手指的宽度。松紧度以一个手指的宽度。插管后注意插管的位置：正常插管后注意插管的位置：正常成人插管以门齿为准深度约成人插管以门齿为准深度约22-24cm。气管切开患者注意切口。气管切开患者注意切口处有无渗血，皮下气肿，感染处有无渗血，皮下气肿，感染等现象，气管套管下衬垫无菌等现象，气管套管下衬垫无菌开口用纱布，根据敷料清洁度
15、，开口用纱布，根据敷料清洁度，决定换药次数，如分泌物沾湿决定换药次数，如分泌物沾湿敷料，应及时更换。敷料，应及时更换。妥善固定妥善固定插管位置插管位置人工气道护理管理人工气道护理管理避免长时间气囊充气，至气管壁缺血糜烂，气避免长时间气囊充气，至气管壁缺血糜烂，气管导管保留管导管保留72小时应考虑气管切开，气管导管小时应考虑气管切开，气管导管外气囊充气外气囊充气5-8ml，每，每4小时放气小时放气5-10min，放，放气前吸净鼻，咽，口腔分泌物，以免流入下呼气前吸净鼻，咽，口腔分泌物，以免流入下呼吸道。吸道。加强湿化气道必须在机体，液体出入量平衡的加强湿化气道必须在机体，液体出入量平衡的条件下进
16、行。湿化液选用条件下进行。湿化液选用0.45%低渗盐水，吸低渗盐水，吸入后在气道内浓缩使其接近生理盐水，对呼吸入后在气道内浓缩使其接近生理盐水，对呼吸道无刺激作用。采用微量泵持续湿化法，能将道无刺激作用。采用微量泵持续湿化法，能将湿化液持续、均匀、定量地注入呼吸道，达到湿化液持续、均匀、定量地注入呼吸道，达到有效的湿化功能。一般以有效的湿化功能。一般以3-4mlh为宜，过为宜，过慢湿化不足痰痂形成，过快刺激性呛咳，满意慢湿化不足痰痂形成，过快刺激性呛咳，满意有效的湿化示痰液稀薄能顺利通过吸痰管，导有效的湿化示痰液稀薄能顺利通过吸痰管，导管内没有痰痂。管内没有痰痂。气囊放气气囊放气湿化气道湿化气道人工气道护理管理人工气道护理管理严格掌握吸痰指证，患者床旁听到痰鸣音，严格掌握吸痰指证，患者床旁听到痰鸣音，患者出现咳嗽或呼吸道不畅，氧分压低或氧患者出现咳嗽或呼吸道不畅，氧分压低或氧饱和度下降，严格无菌操作吸痰，口鼻和气饱和度下降，严格无菌操作吸痰，口鼻和气道内同时吸痰时，应遵循先气道内，更换吸道内同时吸痰时，应遵循先气道内，更换吸痰管后在吸口鼻的原则；插入吸痰管是不带痰管后在吸口鼻的原则；插
