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1、恶性心律失常急诊诊断及处理要点恶性心律失常急诊诊断及处理要点定义及分类n定义：指能在短时间内引起严重血流动力学障碍，导致患者晕厥甚至猝死的心律失常。n分类：主要包括两大类：快速型心律失常 严重的缓慢型心律失常 快速型心律失常持续性室性心动过速心室扑动心室颤动预激综合征伴心房颤动严重的缓慢型心律失常严重的病态窦房结综合症高度或III度房室传导阻滞室扑、室颤1.QRS及及ST-T无从分辨无从分辨2.室扑，匀齐、连续粗大波动，频率约室扑，匀齐、连续粗大波动，频率约150250 bpm3.室颤，混乱波动，频率约室颤，混乱波动，频率约250500bpm室扑、室颤1.QRS及及ST-T无从分辨无从分辨2.
2、室扑，匀齐、连续粗大室扑，匀齐、连续粗大波动，频率约波动，频率约150250 bpm3.室颤，混乱波动，频率室颤，混乱波动，频率约约250500bpmA-WPW综合征并房颤心室率快而不规则，心室率快而不规则，常达常达200 bpm以上，以上，QRS波群宽大畸形波群宽大畸形室性心动过速n多形性室速n尖端扭转型室速n紊乱性室速n心率逐渐加快有蜕变为室颤的室速n心率过快（230次/分）的持续性单形性室速单形性室速多形性室速心电图上心电图上QRS波群形态多变波群形态多变 尖端扭转型室速1.QRS波群振幅和方向每隔波群振幅和方向每隔310个心搏环等电位线扭转；个心搏环等电位线扭转；2.发作时发作时QRS
3、频率频率160 280bpm；3.基础心率时大多有基础心率时大多有QT间期延长倾向间期延长倾向BrugadaBrugada方案方案流程图流程图 1胸导无胸导无RSRS形形VT R-S100msVT R-S100ms VT VT 房室脱节房室脱节 VT VT 符合图形特征符合图形特征 VT SVT VT SVT伴差传伴差传流程图流程图2V4-V6V4-V6负向波为主负向波为主 VT V2-V6 VT V2-V6有有qRqR形形 VT VT 房室脱节房室脱节 VT ART VT ART注：实线为注：实线为“是是”虚线为虚线为“否否”室性心动过速 -宽QRS波的鉴别诊断室性心动过速 -宽QRS波的鉴
4、别诊断房室分离房室分离VT avRVT avR导联初始导联初始R R波波 VT QRS VT QRS不呈束支或分支传导阻滞不呈束支或分支传导阻滞 VT Vi/Vt VT Vi/Vt1 VT SVT VT SVT注：实线为注：实线为“是是”虚线为虚线为“否否”2007Vereckei方案方案严重的过缓性心律失常过缓的交界性逸搏心律并不齐过缓的交界性逸搏心律并不齐三度房室传导阻滞，室性逸搏心律三度房室传导阻滞，室性逸搏心律严重的过缓性心律失常伴有异常心电信息的室性心动过速n异常J波（如缺血性J波，Brugada综合征等）n异常T波（如T波电交替、持续性幼年性T波、巨大倒置性T波等）n等位性Q波n长
5、、短QT间期n急性缺血性ST-T变化Brugada波波n心电图三联征nV1-V3导联ST段抬高nT波倒置n伴或不伴有右束支阻滞 治疗n考虑的问题：考虑的问题：是否伴有器质性心脏病？是否伴有器质性心脏病？是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在诱发因素？是否存在诱发因素？n处理的原则：处理的原则：基础疾病，基础状态和诱发因素的处理基础疾病，基础状态和诱发因素的处理 循征医学的证据循征医学的证据 相应指南的建议相应指南的建议 与具体患者的情况相结合与具体患者的情况相结合处理心律失常不能只着眼于心律失常本身处理心律失常不能只着眼于心律失常本身恶性心律失常的恶性心律失常的急
6、诊治疗n目的：尽可能短时间内终止心律失常，恢复血流动力学稳定，治疗原发疾病及诱因n方法：心肺复苏 电复律 药物治疗 临时起搏器恶性快速型心律失常的处理n室扑、室颤和无脉搏室速：心肺复苏n首先进行心肺复苏+电除颤（最高能量）n时机是关键；成功电除颤取决于从心律失常发生到行首次电除颤治疗的时间，每延迟除颤1分钟，复苏成功率下降7-10%，超过10分钟，除颤成功可能性极小。n电除颤不成功，改善通气，应用抗心律失常药物n首选胺碘酮单形性室速n血流动力学不稳：同步直流电复律 n血流动力学稳定：药物治疗 1.胺碘酮：推荐使用n首次负荷剂量：1.5-2.5mg/Kg稀释后于10分钟内缓慢静注，可重复，直到总
7、量达9mg/Kg。n维持剂量：1.0-1.5mg/min 6小时后减量至0.5mg/min，24小时总量可达20mg/Kg。n起效时同时开始口服制剂。胺碘酮：n普鲁卡因胺：普鲁卡因胺：10-15mg/Kgn索他洛尔：索他洛尔：1-1.5 mg/Kg，以10mg/min的速度静注，24小时 总量小于320mgn利多卡因：利多卡因：可推荐使用注意事项n推荐首选胺碘酮，可相对有效的终止室速发作，减少反复电击次数。n索他洛尔延长复极动作电位，故剂量不易过大（每日总量小于320mg），以免诱发心律失常（如尖端扭转型室速）n相继应用2种或2种以上的药物易出现心动过缓、低血压、尖端扭转型室速等n新的心肺复苏
8、指南及2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南中都取消了利多卡因在室速的适应症n药物治疗无效时建议电复律或右心室超速抑制多形性室速n血流动力学不稳：按室颤处理血流动力学不稳：按室颤处理n血流动力学稳定：有无血流动力学稳定：有无QT间期延长间期延长n有有QT间期延长：间期延长：1.补钾、补镁（1-2g稀释后静注，继以1-8mg/min持续静点）。2.临时起搏：适用于心动过缓和长间歇导致的尖端扭转型室速 3.异丙肾上腺素：可作为起搏前的临时治疗措施，不适用于缺血性心肌病及高血压、左室肥厚的病人。方法：1-4 g/min，静滴，随时调整剂量，使心室率维持在90-110次/分之间。n无无QT间期延长：
9、纠正病因和诱因间期延长：纠正病因和诱因 预激并房颤者n心房激动沿房室旁道前传，心室率快而不规则，常达200bpm以上，QRS波群异常。n当平均预激性RR间期250ms或最短预激性RR间期180ms时，患者易发生严重血流动力学改变或蜕变为室颤，称为高危预激综合征。n治疗：抑制旁道传到，控制室率；改变心房肌不应期和传导速度，终止房颤预激并房颤者n药物 普鲁帕酮 普鲁卡因酰胺 胺碘酮n高危预激综合征和药物治疗不佳者，直流电复律恶性缓慢型心律失常急诊处理l药物治疗l安置临时（或永久）人工心脏起搏器l治疗原发疾病和诱因小结n快速型、缓慢型n宽QRS波的鉴别诊断n血流动力学稳定与否 快速型：不稳：电复律 稳定：药物，首选胺碘酮 缓慢型：药物/临时起搏器
