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1、意识障碍 disturbance of consciousness一、定义一、定义v意识障碍是指人体对周围环境及自身状态意识障碍是指人体对周围环境及自身状态v的识别和察觉能力障碍的一种精神状态的识别和察觉能力障碍的一种精神状态+维持意识清醒的重要结构 2.广泛的大脑皮质神经元完整性 (中枢整合机构)1.脑干上行性网状激活系统 (ascending reticular activating system)意识内容意识内容二、发生机制二、发生机制“开关系统开关系统”意识意识外界剌激外界剌激复杂运动复杂运动语言、感官语言、感官情感情感理解、定向理解、定向记忆、思维记忆、思维觉醒状态觉醒状态激活激活维
2、持维持三、病因三、病因v感染性因素感染性因素 颅内感染颅内感染 脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等 全身严重感染全身严重感染 中毒性菌痢、败血症、伤寒中毒性菌痢、败血症、伤寒三、病因三、病因v非感染性因素非感染性因素 颅脑疾病颅脑疾病 脑血管疾病、脑肿瘤、外伤、癫痫脑血管疾病、脑肿瘤、外伤、癫痫 内分泌与代谢障碍内分泌与代谢障碍 酮症、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症、低血糖等酮症、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症、低血糖等 心血管疾病心血管疾病 重度休克、严重心律失常引起的重度休克、严重心律失常引起的Adams-stokesAdams-stokes 中毒中毒 各种化学毒品和药品各种化学毒品
3、和药品 物理损伤物理损伤 电击、中暑、淹溺等电击、中暑、淹溺等四、临床表现四、临床表现v嗜睡嗜睡 (somnolence)v意识模糊意识模糊（confusion）v昏睡昏睡 (stupor)v昏迷昏迷 (coma)v谵妄谵妄 (delirium)v（一）嗜睡（一）嗜睡(somnolence)(somnolence)持续睡眠，可被唤醒，持续睡眠，可被唤醒，并能正确回答问题和作出各种反应，反应迟钝并能正确回答问题和作出各种反应，反应迟钝v（二）意识模糊（二）意识模糊（confusionconfusion）保持简单的精神保持简单的精神活动活动,时间、地点、人物等定向力障碍时间、地点、人物等定向力障碍
4、v（三）昏睡（三）昏睡(stupor)(stupor)沉睡状态，不易唤醒，醒后沉睡状态，不易唤醒，醒后答话含糊或答非所问答话含糊或答非所问（四）昏迷（四）昏迷(coma)(coma)v浅度昏迷浅度昏迷 意识大部丧失，无自主运动，意识大部丧失，无自主运动，对声、光剌激无反应，对声、光剌激无反应，对疼痛剌激有反应对疼痛剌激有反应，角膜、，角膜、瞳孔对光瞳孔对光、吞咽反射、吞咽反射及及眼球运动眼球运动可存在，可存在，生命体征平稳生命体征平稳v中度昏迷中度昏迷 对周围事物及各种剌激无反应，对剧烈剌激可出现防对周围事物及各种剌激无反应，对剧烈剌激可出现防御反射，角膜反射减弱、御反射，角膜反射减弱、瞳孔对
5、光反射迟钝、眼球瞳孔对光反射迟钝、眼球无运动，生命体征可有变化无运动，生命体征可有变化v 深度昏迷深度昏迷 意识完全丧失，意识完全丧失，对任何剌激无反应，对任何剌激无反应，深、浅反射消深、浅反射消失，生命体征常改变失，生命体征常改变（五）谵妄（五）谵妄(delirium)(delirium)v意识模糊、定向力丧失、感觉错乱、意识模糊、定向力丧失、感觉错乱、躁动不安、言语杂乱躁动不安、言语杂乱v见于感染性疾病高热期见于感染性疾病高热期五、伴随症状五、伴随症状1伴发热：伴发热：先发热后有意识障碍者见于重症感染性疾病；先发热后有意识障碍者见于重症感染性疾病；先有意识障碍后有发热，见于脑出血、蛛网膜下
6、腔出血、先有意识障碍后有发热，见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等。巴比妥类药物中毒等。2伴呼吸缓慢：伴呼吸缓慢：见于吗啡、巴比妥类药物、有机磷农药中毒。见于吗啡、巴比妥类药物、有机磷农药中毒。3伴瞳孔散大：伴瞳孔散大：见于颠茄类、酒精、氰化物中毒及癫痫。见于颠茄类、酒精、氰化物中毒及癫痫。4伴瞳孔缩小：伴瞳孔缩小：见于吗啡类、巴比妥类、有机磷农药中毒。见于吗啡类、巴比妥类、有机磷农药中毒。5伴心动过缓：伴心动过缓：见于房室传导阻滞、颅内高压、吗啡类中毒等。见于房室传导阻滞、颅内高压、吗啡类中毒等。6伴高血压：伴高血压：见于高血压脑病、脑血管意外等。见于高血压脑病、脑血管意外等。7伴
7、抽搐：伴抽搐：见于癫痫持续状态、尿毒症、脑炎。见于癫痫持续状态、尿毒症、脑炎。8伴偏瘫：伴偏瘫：见于脑出血、脑梗死或颅内占位性病变等。见于脑出血、脑梗死或颅内占位性病变等。五、伴随症状五、伴随症状五、伴随症状五、伴随症状9伴脑膜刺激征：伴脑膜刺激征：见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。10伴皮肤粘膜改变：伴皮肤粘膜改变：出血点、淤斑和紫癜等见于严重感染出血点、淤斑和紫癜等见于严重感染 或出血性疾病；或出血性疾病；口唇呈樱红色提示一氧化碳中毒。口唇呈樱红色提示一氧化碳中毒。六、意识障碍对机体的影响六、意识障碍对机体的影响咳嗽、吞咽反射减弱或消失咳嗽、吞咽反射减弱或消失，不
8、能经口进食，不能经口进食不能控制排便、排尿不能控制排便、排尿无自主运动无自主运动感知能力、环境识别能力改变感知能力、环境识别能力改变意识障碍意识障碍易受伤害、生活处理能力改变易受伤害、生活处理能力改变肢体挛缩、畸形，压疮，结膜炎、角膜炎、角膜溃疡肢体挛缩、畸形，压疮，结膜炎、角膜炎、角膜溃疡口腔炎、营养不良口腔炎、营养不良肺部炎症肺部炎症压疮、尿路感染压疮、尿路感染家庭压力家庭压力七、问诊要点七、问诊要点v有无与意识障碍相关的疾病史或诱因有无与意识障碍相关的疾病史或诱因v意识障碍程度（动态观察）意识障碍程度（动态观察）给予言语和各种剌激，观察患者反应给予言语和各种剌激，观察患者反应 格拉斯哥昏
9、迷评分量表格拉斯哥昏迷评分量表(Glasgow coma scale,GCS)(Glasgow coma scale,GCS)（文）（文）v生命体征及瞳孔变化生命体征及瞳孔变化v有无头痛、呕吐、意识障碍等提示危重急症的伴有无头痛、呕吐、意识障碍等提示危重急症的伴随症状随症状七、问诊要点七、问诊要点v意识障碍对人体功能性健康形态的影响意识障碍对人体功能性健康形态的影响 有无口腔炎、角膜炎、结膜炎、角膜溃疡、压疮等营有无口腔炎、角膜炎、结膜炎、角膜溃疡、压疮等营养与代谢形态的改变养与代谢形态的改变 有无肌肉萎缩、关节僵硬、肢体畸形所致的活动与运有无肌肉萎缩、关节僵硬、肢体畸形所致的活动与运动形态的
10、改变动形态的改变 有无排便、排尿失禁等排泄形态的改变有无排便、排尿失禁等排泄形态的改变 有无亲属无能力照顾病人等角色与关系形态的改变有无亲属无能力照顾病人等角色与关系形态的改变GlasgowGlasgow昏迷评分表昏迷评分表v评分项目评分项目 睁眼、最佳语言反应、最佳运动反应（表）睁眼、最佳语言反应、最佳运动反应（表）分测分测3 3个项目，求总和，即为意识障碍程度的客观评分个项目，求总和，即为意识障碍程度的客观评分（表（表）v评价标准评价标准 总分范围为总分范围为3 31515分，分，14141515分正常分正常 8 81313分示意识障碍；低于等于分示意识障碍；低于等于7 7分为浅昏迷；低于
11、分为浅昏迷；低于3 3分分为深昏迷为深昏迷睁眼反应睁眼反应 反反 应应 得得 分分有目的和自发性睁眼有目的和自发性睁眼 4闻声睁眼闻声睁眼 3疼痛剌激睁眼疼痛剌激睁眼 2任何剌激无睁眼反应任何剌激无睁眼反应 1最佳运动反应最佳运动反应 反反 应应 得得 分分可按指令动作可按指令动作 6对疼痛剌激能定位对疼痛剌激能定位 5对疼痛剌激有肢体退缩反应对疼痛剌激有肢体退缩反应 4疼痛剌激时肢体过屈疼痛剌激时肢体过屈(去皮质强直去皮质强直)3疼痛剌激时肢体过伸疼痛剌激时肢体过伸(去大脑强直去大脑强直)2对疼痛剌激无反应对疼痛剌激无反应 1GCSGCS评分项目评分项目语言反应语言反应 反反 应应 得得 分
12、分能准确回答时间、地点、人物等定向问题能准确回答时间、地点、人物等定向问题 5 能说话，但不能回答上述问题能说话，但不能回答上述问题 4用字不当，但字意可辨用字不当，但字意可辨 3言语模糊还清，字意难辨言语模糊还清，字意难辨 2任何剌激无语言反应任何剌激无语言反应 1八、相关护理诊断八、相关护理诊断v急性意识障碍急性意识障碍 与脑出血有关；与肝性脑病有关。与脑出血有关；与肝性脑病有关。v清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与意识障碍所致咳嗽、吞咽减与意识障碍所致咳嗽、吞咽减弱或消失有关。弱或消失有关。v口腔粘膜受损口腔粘膜受损 与无能力护理自己的口腔及唾液与无能力护理自己的口腔及唾液减少有关。减少有
13、关。v完全性尿失禁完全性尿失禁 与意识丧失所致排尿失控有关。与意识丧失所致排尿失控有关。v排便失禁排便失禁 与意识丧失所致排便失控有关。与意识丧失所致排便失控有关。八、相关护理诊断八、相关护理诊断v有外伤的危险有外伤的危险 与意识障碍所致躁动不安有关。与意识障碍所致躁动不安有关。v营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与意识障碍不能正与意识障碍不能正常进食有关。常进食有关。v有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与意识障碍所致自主与意识障碍所致自主运动消失有关；与意识障碍所致排尿、排便失控运动消失有关；与意识障碍所致排尿、排便失控有关。有关。v有感染的危险有感染的危险 与意识障碍所致咳嗽、吞咽反射与意识障碍所致咳嗽、吞咽反射减弱或消失有关；与侵入性导尿装置有关。减弱或消失有关；与侵入性导尿装置有关。v照顾者角色困难照顾者角色困难 与长期昏迷所致照顾者角色不与长期昏迷所致照顾者角色不当有关。当有关。病例分析（一）病例分析（一）病例分析（二）病例分析（二）病例分析（三）病例分析（三）心肺复苏后缺血缺氧性脑病心肺复苏后缺血缺氧性脑病（严重脑水肿）（严重脑水肿）正常正常MR
