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1、感染性心内膜炎感染性心内膜炎经典认识过程经典认识过程（早期观点早期观点）u1554年，年，Fernel可能是第一位描述可能是第一位描述IE的学者。的学者。u1709年，年，Loncisi解剖一位牧师尸体，心脏外观正常解剖一位牧师尸体，心脏外观正常，半月瓣上有，半月瓣上有“肉瘤肉瘤”，脑、脾梗塞。，脑、脾梗塞。u1749年，年，Glym解剖一位解剖一位12岁女孩尸体，心脏增大，岁女孩尸体，心脏增大，瓣膜被化脓灶和纤维素样物质腐蚀。瓣膜被化脓灶和纤维素样物质腐蚀。u1769年，年，Movgagni论述论述IE患者心瓣膜上有患者心瓣膜上有“赘生物赘生物”，肝脾增大和周围血管栓塞现象。，肝脾增大和周围
2、血管栓塞现象。经典认识过程经典认识过程（区别区别RH和和IE）u1797年，年，Bailie首次论述首次论述RH。u1810年，年，Well和和Bowilland（1832）发展了观点。）发展了观点。u1851年，年，Omerod论述了区别的要点（栓塞）。论述了区别的要点（栓塞）。经典认识过程经典认识过程（栓塞和细菌学栓塞和细菌学）u1847年，年，Virchow出版出版“动脉的炎症动脉的炎症”。uWingle最早提出瓣膜上有细菌。最早提出瓣膜上有细菌。u1869年，年，Oslo（Virchow学生）在杂志上叙述学生）在杂志上叙述IE患患者心瓣膜上有点状颗粒。者心瓣膜上有点状颗粒。u1872年
3、，年，Heiberg（Wingle学生）检查出细菌。学生）检查出细菌。经典认识过程经典认识过程（Osler经典论文问世）经典论文问世）u1885年，年，Osler总结了总结了209例患者，划时代的论文。例患者，划时代的论文。u1893年，年，Osler报告报告2例患者，描述例患者，描述“Osler小结小结”。u1890年以后，血培养相继开展。年以后，血培养相继开展。经典认识过程经典认识过程（抗生素的应用抗生素的应用）u1943年，年，Loewe首次报告用青霉素治疗首次报告用青霉素治疗IE，50年年代进入盛行，并促进血培养发展。代进入盛行，并促进血培养发展。u1956年，年，Belli报告血培养
4、阳性率为报告血培养阳性率为90%-100%。五十年诊疗慨况五十年诊疗慨况u50年代初易于诊断。年代初易于诊断。u60年代延误诊断，年代延误诊断，Brinderburg报告报告25%-30%常须常须3个月以上才能确诊。个月以上才能确诊。u70年代治疗困难。年代治疗困难。超声心动图诊断价值超声心动图诊断价值u1973年，年，Dillon首次应用首次应用M型超声心动图诊断型超声心动图诊断IE，可以确定，可以确定2mm大小的赘生物。大小的赘生物。u1980年，年，Martin应用二维超声心动图诊断应用二维超声心动图诊断IE。达到。达到80%以上诊断以上诊断符合率，食道超声更具优势。符合率，食道超声更具
5、优势。治疗的变迁治疗的变迁u50年代年代2周疗法周疗法u60年代强调年代强调4周疗法周疗法u7090年代大剂量和长疗程年代大剂量和长疗程IE易发部位和条件（易发部位和条件（Rodbards因子因子u1 心脏瓣膜口存在返流心脏瓣膜口存在返流u2 血液从高压腔流入低压腔血液从高压腔流入低压腔u3 高压腔与低压腔之间的通道在舒张期有压力剃度。高压腔与低压腔之间的通道在舒张期有压力剃度。MI AI MI，PDA AS。诊断标准诊断标准u主要标准：主要标准：u1 血培养阳性；血培养阳性；2 心内膜感染证据（心内膜感染证据（B超）超）u次要标准：次要标准：u1 易感因素；易感因素；2 T38度；度；3 血
6、管损害现象；血管损害现象；4 免疫现象；免疫现象；5 微生微生物学证据；物学证据；6 超声证据超声证据诊断标准诊断标准u确诊确诊IE的条件：的条件：u 病理学条件：病理学条件：微生物微生物+病理改变病理改变临床条件：1、2项主要标准；2、1项主要标准+3项次要标准；3、5项次要标准 心血管病介入治疗的进展与未来心血管病介入治疗的进展与未来上世纪心血管病治疗两大进展上世纪心血管病治疗两大进展冠心病介入治疗冠心病介入治疗-PTCA 药物支架药物支架-冠心病介入治疗革命性进冠心病介入治疗革命性进展展完成的例数完成的例数医院数医院数%75例以下例以下46 41.476-100 1311.7101-20
7、02926.1201-30076.3301-40065.4401-50043.6501-60032.7601-700 0701-800 21.8801以上以上10.9合计合计111100导管射频消融导管射频消融-快速心律失常（快速心律失常（RFCA）u射频导管消融是整个心脏病学中唯一的真正根射频导管消融是整个心脏病学中唯一的真正根治性治疗技术，而我们从事的其它任何治疗都治性治疗技术，而我们从事的其它任何治疗都是姑息性的是姑息性的.u Douglas P.Zipesu不必过份夸张，射频消融技术的作用好比当年不必过份夸张，射频消融技术的作用好比当年青霉素治疗感染。青霉素治疗感染。u Vance J
8、.PlambuKey LocationsSA node(Origin of Heart Signals)Bundle of His(Junction Area for All Signals Traveling to Ventricles)Right Ventricular Apex(Near Distal End of Electrical Pathway)HighAtrialCatheterBundleof HisCatheterCoronarySinusCatheterRightVentricularApexCatheterDiagnosis of ArrhythmiasIBI-1500
9、T Cardiac Ablation GeneratorMorady F.N Engl.J Med.1999;340:534-544.4.Biophysics of RF AblationAlternating current 300-750 kHzTissue heated with45-100 C electrode contact Lesion diameter 5-6 mmLesion depth 2-3 mmMorady F.N Engl.J Med.1999;340:534-544.RF Ablation LesionRF Ablation:Electrode CoagulumCo
10、urtesy of Dr.Brian Olshansky.RF Ablation:Typical FlutterCourtesy of Dr.Brian Olshansky.Flutter waveFlutter stopsHigh to low free-wallCS OS at onset of“F”waveLow to high septalAblation of Right Atrial TachycardiaFocal Origin Near Tricuspid AnnulusCourtesy of Dr.Brian Olshansky.Local electrogramat suc
11、cessful siteCourtesy of Brian Olshansky.Termination of Idiopathic RVOT VT with RFThis VT,not adenosine sensitive was from the septum房颤的消融进展房颤的消融进展-肺静脉隔离术肺静脉隔离术恶性室性心律失常恶性室性心律失常-ICD（埋藏式心脏除颤器（埋藏式心脏除颤器）ICD系统透视系统透视先天性心脏病介入治疗先天性心脏病介入治疗PBPV扩张前造影扩张后造影心健心健PDAPDA堵闭器堵闭器 堵闭术后一周主动脉及肺动脉端堵闭器上可见纤维组织覆盖堵闭术后一周主动脉及肺动脉端
12、堵闭器上可见纤维组织覆盖广东心血管病研究所广东心血管病研究所AmplatzerCardioseal After plantation from selected cineradiogram 心衰治疗慨况心衰治疗慨况uHF是各种心脏疾病的严重阶段是各种心脏疾病的严重阶段，发生率，发生率1HF的非药物治疗的非药物治疗HF的非药物治疗的非药物治疗心脏再同步化治疗（双心室起搏治疗）心脏再同步化治疗（双心室起搏治疗）u双心室脉冲发生器双心室脉冲发生器 3电极接头 高能量输出(7.5 伏)诊断功能?房性心率失常?室性心率失常?房室传导状况为什么需要双心室起搏？为什么需要双心室起搏？u心室失同步化心室失同步
13、化 ：心室间传导障碍或束支传导阻滞导致 心室非同步化激动导致心室充盈及室壁运动异常 通常表现为左束支传导阻滞 双心室起搏的治疗目的 适用于心室失同步化的患者如何用双室起搏治疗心力衰竭如何用双室起搏治疗心力衰竭u相当大一部分心力衰竭患相当大一部分心力衰竭患者具有临床上有害的心室者具有临床上有害的心室失同步化，通常药物无法失同步化，通常药物无法治疗治疗u心房同步双心室起搏初期心房同步双心室起搏初期研究结果有希望研究结果有希望u需要进行对照研究评价通需要进行对照研究评价通过双心室起搏心脏再同步过双心室起搏心脏再同步化治疗的疗效化治疗的疗效心室失同步化的发生率心室失同步化的发生率Shamin et a
14、l.Eur Heart J 1998;19:abstract 926.Lamp,et al.PACE 1998;2:II-975Aaronson et al.Circulation 1997;95:2660-2667.(1)derivation sample;(2)validation sampleSchoeller et al.Am J Cardiol 1993;71:720-72631%46%27%53%41%Number of PatientsWide QRS Proportional Mortality IncreaseuNYHA Class II-IV patientsu3,654
15、ECGs digitally scanneduAge,creatinine,LVEF,heart rate,and QRS duration found to be independent predictors of mortalityuRelative risk of widest QRS group 5x greater than narrowest心脏再同步化治疗机制心脏再同步化治疗机制心室传导障碍的影响心室传导障碍的影响心脏再同步化治疗机制心脏再同步化治疗机制心室传导障碍的影响心室传导障碍的影响u充盈时间减少充盈时间减少心脏再同步化治疗心脏再同步化治疗u患者选择患者选择宽 QRS*波E
16、F 35%*NYHA III-IV*Representative of criteria used in referenced studies心电图心电图QRSQRS波宽度下降波宽度下降-Therapy OFF-Therapy ON-QRS=160 msQRS=120 msLead V3Ventricular Dysynchrony and Cardiac ResynchronizationuVentricular Dysynchrony1 Electrical:Inter-or Intraventricular conduction delays typically manifested as left bundle branch block Structural:disruption of myocardial collagen matrix impairing electrical conduction and mechanical efficiencyMechanical:Regional wall motion abnormalities with increased wor
