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1、头痛Headache概念 头痛：局限于头颅上半部疼痛(眉弓耳轮上缘和 枕外隆突连线以上)头痛的分类：根据病因分为:特发性头痛、继发性头痛 国际头痛协会(2003)分类：偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛、原发性三叉神经痛等14类 概念 头痛为最常见的临床症状之一，并不限于神经系统疾病。95%特发性头痛，包括：偏头痛、丛集性头痛、紧张性头痛。严重器质性疾病，如：蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿、脑肿瘤等，引起头痛仅1%左右，但如漏诊，后果非同小可，故临床首先要排除这些继发性头痛。概念头痛发病机制复杂：颅内痛敏结构受刺激压迫&牵张 头颈部肌肉持续收缩 颅内外动脉扩张收缩&移位 脑神经&颈神经受压损伤化学刺激
2、等概念头部痛敏结构：颅内痛敏结构：三叉神经(V)舌咽(IX)迷走神经(X)静脉窦脑膜前动脉&中动脉颅底硬脑膜 颈内动脉近端部分及邻近Willis环分支 脑干中脑导水管周围灰质&丘脑感觉核等概念头部痛敏结构：颅外痛敏结构：颅骨骨膜&帽状腱膜头皮&皮下组织 头颈部肌肉颅外动脉&C2,3 眼耳牙齿鼻窦,口咽部&鼻腔粘膜等头痛诊断思维模式排除全身性疾病引起的头痛。排除五官疾病引起的头痛。排除颅内器质性疾病引起的头痛。鉴别各种类型的特发性头痛。头痛诊断的方法详细询问：情绪睡眠职业状况,服药史中毒史家族史。搞清头痛的性状：发病急缓,发作时间性质部位 频度严重程度持续时间缓解&加重原因。了解有无先兆和伴发症
3、状。对日常生活工作&社交的影响 仔细体检。必要时CT、MRI、CSF、EEG。偏头痛 是一种间断性反复发作，临床常见的特发性头痛。以一侧搏动性头痛为主的疾病，一次历时约2-7小时，可伴有视觉、感觉、运动、情绪紊乱及胃肠道等植物神经症状，常有家族史。病因和病机病因：未明。可能与下列因素有关：遗传：n 约60%有遗传性家族史，亲属偏头痛风险是一般人群的36倍，家族性偏头痛患者未发现一致的遗传模式。n 家族性偏瘫型偏头痛-高度遗传外显率常染色体显性遗传，定位3个疾病基因位点:19p13,1q21,1q31。病因和病机内分泌及代谢：n 女性易患,常始于青春期，n 月经期发作加频,妊娠期&绝经后发作减少
4、停止；n 5-羟色胺(5-HT)去甲肾上腺素P物质花生四烯 酸等代谢异常影响偏头痛发生。其他：某些食物禁食紧张情绪强光&药物可诱发。病机血管学说：n 头痛发作前驱期：颅内动脉痉挛。n 头痛发作期：颅外动脉扩张。n 头痛后期：头颈部肌肉缺血、收缩。病机神经血管学说：n 偏头痛可能继发于原发性脑干神经元功能紊乱，n 刺激导水管周围灰质&中缝背核可产生偏头痛，n 中缝背核是5-HT受体高聚集区,可能是偏头痛发生器。病机神经递质学说：n 许多抗偏头痛药是中枢性5-HT受体拮抗剂&激动剂，n 急性发作期血小板中5-HT,尿中5-HT，n 利血平耗竭5-HT可诱发偏头痛，睡眠可减少n 5-HT神经元点燃,
5、终止发作，头痛时降钙素基因相关肽(CGRP)浓度,n 服用5-HT 受体激动剂水平降低。二、临床表现 女多于男，首次发病多在青年或成人早期，儿童发病已不少见。据偏头痛表现主要分有先兆（典型）偏头痛、无先兆（普通）型偏头痛和特殊型偏头痛三种。（一）（一）、有先兆的偏头痛有先兆的偏头痛(migraine with aura)先兆期：视觉先兆常见,视野缺损暗点闪光,逐渐增大向周围扩散及视物变形&物体颜色改变。先兆持续数min数h,复杂性偏头痛持续时间较长。（一）、有先兆的偏头痛（一）、有先兆的偏头痛头痛期：n 先兆症状同时或随后出现一侧颞部&眶后搏动性头痛,全头痛单&双侧额部头痛和不常见的枕部头痛，
6、n 伴恶心呕吐畏光&畏声易激惹疲劳感等，n 颞动脉突出,活动头颈部头痛加重,睡眠后减轻，n 发作时间多为2h1d,n 频率不定,50%以上不超过1次/week。（一）、有先兆的偏头痛（一）、有先兆的偏头痛头痛后期：n 头痛消退后常有疲劳倦怠无力&食欲差等,n 12d即可好转（二）（二）、无先兆的偏头痛、无先兆的偏头痛(migraine without aura)临床最常见类型,约占偏头痛的80%无典型先兆,常见双颞部&眶周疼痛,可为搏动性发作时常有头皮触痛,呕吐偶可终止头痛（三）、特殊型偏头痛1.偏瘫型偏头痛偏瘫型偏头痛(hemiplegic migraine):临床少见,多在儿童期发病 偏瘫
7、可为偏头痛先兆,单独发生&伴偏侧麻木失语偏头痛消退后偏瘫持续10min数周不等分两型n家族型(多呈常染色体显性遗传)n散发型(表现典型、普通型与偏瘫型偏头痛交替发作)（三）、特殊型偏头痛2.基底动脉型偏头痛基底动脉型偏头痛(basilar artery migraine)：儿童&青春期女性较多见 头重脚轻眩晕复视眼震耳鸣构音障碍双侧肢体麻木&无力共济失调意识改变跌倒发作&黑矇等脑干&枕叶症状,提示椎-基底动脉缺血 多见闪光暗点视物模糊黑矇视野缺损等视觉先兆,持续2030min,后出现枕部搏动性头痛,常伴恶心呕吐（三）、特殊型偏头痛3.复杂型偏头痛复杂型偏头痛(complicated migra
8、ine):指伴先兆延长的偏头痛 症状与有先兆的偏头痛相同 头痛发作过程中先兆仍持续存在,延续1h1w 神经影像学检查排除颅内器质性病变（三）、特殊型偏头痛4.眼肌麻痹型偏头痛(ophthalmoplegia migraine):较少见,偏头痛发作时&发作后头痛消退之际,头痛侧出现眼肌瘫痪,动眼神经最常见,可同时累及滑车&外展神经,持续数h数w 多有无先兆偏头痛病史 注意排除颅内动脉瘤&糖尿病性眼肌麻痹（三）、特殊型偏头痛5.晚发型偏头痛(late-life migraine):45岁后发病,发作性头痛可伴反复发作的偏瘫麻木失语&构音障碍等 每次发作神经缺失症状基本相同,持续1min至72h（三
9、）、特殊型偏头痛6.偏头痛等位症(migraine equivalents):老年人&儿童可出现反复发作症状,如眩晕呕吐腹痛腹泻肢体&关节痛,不伴头痛发作。（四）、偏头痛持续状态（四）、偏头痛持续状态(status migrainosus)偏头痛发作持续时间72h,可有4h的缓解期。三、诊断和鉴别诊断（一）、诊断：根据偏头痛发作临床表现家族史&神经系统检查不典型者可用麦角胺&曲普坦类试验治疗脑部CTMRIMRA检查正常排除颅内动脉瘤占位性病变&痛性眼肌麻痹等可确诊三、诊断和鉴别诊断（二）、鉴别诊断：丛集性头痛：n 家族史罕见,发病较偏头痛晚,平均25岁,男:女性45:1n 在丛集发作(数周至数
10、月)期内一次接一次成串发作n 极剧烈单侧持续非搏动性头痛,持续数min2hn 开始鼻旁烧灼感&眼球后压迫感,伴同侧结膜充血 流泪流涕&Horner征等,可伴头痛侧眼睑下垂n 饮酒&血管扩张药可诱发n 几乎每日同一时间(常在晚上)发作,从睡眠中痛醒n 每年春秋季发作一两次,发作间期数月或数年。（二）、鉴别诊断：痛性眼肌麻痹：（Tolosa-Hunt综合征）n 海绵窦特发性炎症伴头痛&眼肌麻痹n 发生于任何年龄,壮年多见n 头痛发作常表现球后&眶周顽固性胀痛刺痛&撕裂 痛,伴恶心呕吐,数d后出现痛侧动眼滑车&外展神经麻痹,表现上睑下垂眼球运动障碍&光反射消失等n 持续数d至数w缓解,数月至数年后又
11、可复发n 皮质类固醇口服有效（二）、鉴别诊断：紧张型头痛(Tension-type headache,TH)：n临床最常见的慢性头痛,约占头痛病人的40%n几乎每日双枕部非搏动性头痛,持续性钝痛n 如带子紧束头部&头周缩箍感压迫感沉重感n 不伴前驱症状-慢性每日头痛(daily chronic headache)n可伴头昏失眠焦虑&抑郁n头痛部位压痛点颈肩背部肌肉僵硬感n本病许多治疗药物与偏头痛相同 急性发作期-对乙酰氨基酚阿司匹林非甾体抗炎药麦角胺&二氢麦角胺等 预防性治疗-阿米替林丙咪嗪&选择性5-羟色胺再 摄取抑制剂(如舍曲林氟西汀)有效 心得安对某些病例有用 失眠者可用苯二氮卓类如地西
12、泮1020mg/d口服（二）、鉴别诊断：其它血管性头痛：n 如高血压&低血压未破裂颅内动脉瘤&动静脉畸形慢性硬膜下血肿均可有偏头痛样头痛,n部分病例有局限性神经体 征癫痫发作&认知功能障碍n 脑CTMRIDSA可显示病变 四、防治（一）、非药物治疗：停服某些药物：调整饮食：锻炼耐力：四、防治（二）药物治疗：发作时治疗：急性偏头痛发作单用止痛剂 对乙酰氨基酚(acetaminophen)萘普生(naproxen)布洛芬(ibuprophen)无效时麦角制剂&5-HT激动剂舒马普坦通常有效 n吸氧(100%氧气810L/mim,1015min)n 舒马普坦(sumatriptan)二氢麦角胺(di
13、hydroergotamine)可迅速缓解头痛n泼尼松4060mg/d,p.o,1w,多可在2d内消退,第2w逐渐 减量停药n发作期预防复发 美西麦角(methysergide)28mg口服,1次/d 钙离子拮抗剂(异博定缓释型)n 预防夜间发作 睡前用麦角胺直肠栓剂&二氢麦角胺皮下注射 四、防治预防治疗：n适用于频繁发作,尤其1次/week以上，严重影响正常生活&工作n急性期麦角生物碱治疗不能耐受&禁忌的患者n心得安阿米替林丙戊酸是治疗的支柱n钙通道拮抗剂，普通型&典型偏头痛均有效。重点 1.临床诊断头痛时应注意什么 2.偏头痛的概念 3.有先兆偏头痛的临床表现&治疗4.紧张性头痛的概念临床表现&治疗
