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1、妊娠合并内外科疾病妊娠合并内外科疾病2心血管系统疾病心血管系统疾病n先天性心脏病先天性心脏病n风湿性心脏病风湿性心脏病 单纯二尖瓣狭窄单纯二尖瓣狭窄 二尖瓣狭窄合并主动脉关闭不全二尖瓣狭窄合并主动脉关闭不全 主动脉病变主动脉病变n妊娠高血压性心脏病妊娠高血压性心脏病n围生期心肌病围生期心肌病n心肌炎心肌炎3 先天性心脏病先天性心脏病 n左向右分流型左向右分流型 房间隔缺损：房间隔缺损：1cm2无症状，无症状，2cm2手术后再妊娠手术后再妊娠 室间隔缺损：室间隔缺损：小型继续妊娠，大型伴肺动脉高压孕小型继续妊娠，大型伴肺动脉高压孕早期人流早期人流 动脉导管未闭：口径较动脉导管未闭：口径较小继续妊
2、娠，较大分流伴肺小继续妊娠，较大分流伴肺动脉高压孕早期人流动脉高压孕早期人流n右向左分流型右向左分流型：不宜妊娠，手术后心功能不宜妊娠，手术后心功能I II级可级可严密观察下继续妊娠严密观察下继续妊娠 法洛四联症，艾森曼格综合征法洛四联症，艾森曼格综合征n无分流型无分流型 肺动脉口狭窄：轻度继续妊娠，重度手术后再妊娠肺动脉口狭窄：轻度继续妊娠，重度手术后再妊娠 主动脉缩窄：轻度继续妊娠，中重度手术后再妊娠主动脉缩窄：轻度继续妊娠，中重度手术后再妊娠 Marfan综合征：综合征：不宜妊娠不宜妊娠4 围生期心肌病围生期心肌病 n无病史，妊娠最后无病史，妊娠最后3月月 产后产后6月发生的扩张型月发生
3、的扩张型心肌病（心肌病（PPCM）n病因不清病因不清n心衰及器官栓塞表现心衰及器官栓塞表现nECG左室肥大，左室肥大，ST段段T波异常改变波异常改变nUCG心腔扩大，心腔扩大，LVEF n对症治疗，避免再次妊娠对症治疗，避免再次妊娠5 妊娠合并心脏病对母儿影响妊娠合并心脏病对母儿影响n母母 妊娠妊娠32 34周，分娩期，产后周，分娩期，产后3日易诱发心衰日易诱发心衰n儿儿 流产、早产、死胎、流产、早产、死胎、FGR、胎儿窘迫、窒息、胎儿窘迫、窒息 药物毒性作用药物毒性作用 遗传性遗传性6 妊娠合并心脏病并发症妊娠合并心脏病并发症n心力衰竭心力衰竭 心功能受损，二尖瓣狭窄房颤、严重先心病心功能受
4、损，二尖瓣狭窄房颤、严重先心病n亚急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎 泌尿、生殖道感染致菌血症泌尿、生殖道感染致菌血症n缺氧和发绀缺氧和发绀 周围循环阻力下降、合并肺动脉高压、血压下降周围循环阻力下降、合并肺动脉高压、血压下降n静脉栓塞和肺栓塞静脉栓塞和肺栓塞 高凝状态、静脉压增高、静脉血液淤积高凝状态、静脉压增高、静脉血液淤积7 妊娠合并心脏病心衰早期诊断妊娠合并心脏病心衰早期诊断n轻微活动即出现胸闷、心悸、气短轻微活动即出现胸闷、心悸、气短n休息时休息时HR 110次次/分，分，R 20次次/分分n夜间因胸闷坐起呼吸夜间因胸闷坐起呼吸n肺底部少量持续湿罗音，咳嗽后不消失肺底部少量持续湿
5、罗音，咳嗽后不消失8心脏病患者耐受妊娠的诊断心脏病患者耐受妊娠的诊断n可以妊娠可以妊娠 心脏病变轻，心功能心脏病变轻，心功能I II级，无心衰史，无级，无心衰史，无其他并发症其他并发症n不宜妊娠不宜妊娠 心脏病变重，心功能心脏病变重，心功能III IV级，有心衰史，级，有心衰史，有其他并发症，有其他并发症，LVEF 0.6，病程长，病程长，35岁岁9 妊娠合并心脏病围生期监护妊娠合并心脏病围生期监护1n孕前咨询孕前咨询 明确心脏情况，确定能否妊娠明确心脏情况，确定能否妊娠n妊娠期妊娠期 终止妊娠终止妊娠 定期产前检查，早期发现心衰征象定期产前检查，早期发现心衰征象 心衰早期治疗：避免诱因，控制
6、体重，治疗诱因，心衰早期治疗：避免诱因，控制体重，治疗诱因，必要时地高辛必要时地高辛0.25mg，2/dn心脏手术的指征心脏手术的指征 一般不主张一般不主张 孕孕12周前，出现症状，不愿人流，内科治疗不满意，周前，出现症状，不愿人流，内科治疗不满意，手术不复杂手术不复杂10 妊娠合并心脏病围生期监护妊娠合并心脏病围生期监护2n分娩期分娩期 分娩方式：心功能、胎儿、胎位、宫颈条件综合判分娩方式：心功能、胎儿、胎位、宫颈条件综合判断，放宽断，放宽CS指征，可同时绝育指征，可同时绝育 麻醉方式：连硬外，不加肾上腺素，平面不过高，麻醉方式：连硬外，不加肾上腺素，平面不过高，注意体位注意体位 第一产程：
7、镇静，半卧位，吸氧，抗生素，强心第一产程：镇静，半卧位，吸氧，抗生素，强心 第二产程：会阴切开，器械助产第二产程：会阴切开，器械助产 第三产程：腹部置砂袋，催产素，禁用麦角第三产程：腹部置砂袋，催产素，禁用麦角n产褥期产褥期 卧床休息，抗感染卧床休息，抗感染1周，心功能周，心功能 III级退奶、绝育级退奶、绝育11消化系统疾病消化系统疾病n影响因素影响因素 大量性激素影响平滑肌生理功能，混淆诊断大量性激素影响平滑肌生理功能，混淆诊断 急性肝炎累及胎儿，发展迅猛危及母亲急性肝炎累及胎儿，发展迅猛危及母亲n常见疾病种类常见疾病种类 病毒性肝炎病毒性肝炎 妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期肝内胆汁淤积症 消
8、化性溃疡消化性溃疡12病毒性肝炎与妊娠的相互影响病毒性肝炎与妊娠的相互影响n妊娠影响肝炎妊娠影响肝炎 营养物质、蛋白质相对营养物质、蛋白质相对 诊治困难诊治困难妊娠妊娠加重加重 激素灭活激素灭活 脂肪转运、胆汁排泄脂肪转运、胆汁排泄 重症肝炎重症肝炎 肝脏负担肝脏负担 胎儿代谢产物在母亲肝内解毒胎儿代谢产物在母亲肝内解毒肝昏迷肝昏迷 分娩消耗体力、缺氧、产后失血分娩消耗体力、缺氧、产后失血n肝炎影响母儿肝炎影响母儿 流产、早产、死胎、死产流产、早产、死胎、死产 胎儿畸形胎儿畸形 、垂直传播、垂直传播 早孕反应加重、早孕反应加重、PIH 、产后出血产后出血、肝性脑病、肝性脑病13肝炎病毒的垂直传
9、播肝炎病毒的垂直传播n甲肝：甲肝：不垂直传播，接触母血、羊水、粪便可能传染不垂直传播，接触母血、羊水、粪便可能传染n乙肝乙肝：孕晚期及：孕晚期及HsBAg HBV-DNA 者者高高 宫内感染：宫内感染：9.1 36.7 产时传播：产时传播：母血、羊水、阴道分泌物，主要途径母血、羊水、阴道分泌物，主要途径 产后传播：母乳、唾液产后传播：母乳、唾液n丙肝丙肝：孕晚期及孕晚期及HCV-RNA 者高者高n丁肝丁肝：与乙肝混合感染，母婴传播少见与乙肝混合感染，母婴传播少见n戊肝戊肝：有：有母婴传播的报道，母亲死亡率高，抗体阴性母婴传播的报道，母亲死亡率高，抗体阴性不能排除诊断不能排除诊断n庚肝庚肝：母婴
10、传播常见母婴传播常见n输血传播病毒引起的肝炎输血传播病毒引起的肝炎：输血传播：输血传播14妊娠期病毒性肝炎的诊断妊娠期病毒性肝炎的诊断n与非孕期相同与非孕期相同：病史、临床表现、实验室检查、血：病史、临床表现、实验室检查、血清学及病原学检测清学及病原学检测n比非孕期困难比非孕期困难：早孕反应，肝酶异常：早孕反应，肝酶异常n诊断要点诊断要点 消化道症状严重消化道症状严重 黄疸迅速加深黄疸迅速加深 肝臭、肝缩小、酶胆分离、白肝臭、肝缩小、酶胆分离、白/球倒置球倒置 凝血功能障碍，出血倾向凝血功能障碍，出血倾向 肝性脑病表现肝性脑病表现 肝肾综合征肝肾综合征15妊娠期病毒性肝炎的鉴别诊断妊娠期病毒性
11、肝炎的鉴别诊断n妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期肝内胆汁淤积症瘙痒、黄疸、病毒阴性瘙痒、黄疸、病毒阴性n妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝消化道症状，急性肝衰、肾衰消化道症状，急性肝衰、肾衰nHELLP综合征综合征PIH基础，肝酶基础，肝酶、溶血、溶血、PLT n药物性肝损害药物性肝损害服药史、无肝炎史，停药恢复服药史、无肝炎史，停药恢复16妊娠期病毒性肝炎的治疗妊娠期病毒性肝炎的治疗n轻症肝炎轻症肝炎：休息、营养、饮食、保肝药物休息、营养、饮食、保肝药物n重症肝炎重症肝炎：保护肝脏、防治肝昏迷、防治凝血功能障保护肝脏、防治肝昏迷、防治凝血功能障碍、并发肾衰碍、并发肾衰n产科处理产科处理 妊娠早期：慢
12、性活动性终止妊娠妊娠早期：慢性活动性终止妊娠 妊娠中晚期：避免影响肝脏，加强胎儿监护妊娠中晚期：避免影响肝脏，加强胎儿监护 分娩期：肌注分娩期：肌注VitK1，备血，器械助产，催产素，备血，器械助产，催产素 产褥期：休息、营养，回奶要早、不用产褥期：休息、营养，回奶要早、不用E、用中药、用中药 产后哺乳：产后哺乳：“大三阳大三阳”,HBV-DNA阳性不宜哺乳阳性不宜哺乳17妊娠期病毒性肝炎的预防妊娠期病毒性肝炎的预防n加强围生期保健加强围生期保健：营养、饮食、监测肝功能营养、饮食、监测肝功能n甲型肝炎甲型肝炎：有密切接触史，肌注丙球有密切接触史，肌注丙球n乙型肝炎乙型肝炎：HBIG、接种疫苗、
13、接种疫苗 新生儿主动免疫：新生儿主动免疫：24小时内、小时内、1月、月、6月疫苗月疫苗 新生儿被动免疫：出生后、新生儿被动免疫：出生后、1月、月、3月月HBIG 新生儿联合免疫：疫苗新生儿联合免疫：疫苗24小时内小时内HBIGn丙型肝炎丙型肝炎：减少医源性感染减少医源性感染18妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期肝内胆汁淤积症n定义（定义（ICP）妊娠晚期，皮肤瘙痒、胆酸值高，危及胎儿妊娠晚期，皮肤瘙痒、胆酸值高，危及胎儿n母儿影响母儿影响 孕妇凝血功能异常，产后出血，糖脂代谢紊乱孕妇凝血功能异常，产后出血，糖脂代谢紊乱 PROM，FGR，胎儿窘迫，自然早产，羊水粪，胎儿窘迫，自然早产，羊水粪染，不可预
14、知的死胎染，不可预知的死胎 新生儿颅内出血，神经系统后遗症新生儿颅内出血，神经系统后遗症19妊娠期肝内胆汁淤积症临床表现妊娠期肝内胆汁淤积症临床表现n症状症状 无皮肤损伤的瘙痒、持续性，昼轻夜剧无皮肤损伤的瘙痒、持续性，昼轻夜剧n体征体征 四肢抓痕，黄疸，肝大、质软、轻压痛四肢抓痕，黄疸，肝大、质软、轻压痛n实验室检查实验室检查 血清胆酸：敏感、反应严重程度血清胆酸：敏感、反应严重程度 肝功能：肝酶肝功能：肝酶，BIL 胎盘病理：胆盐沉积胎盘病理：胆盐沉积20妊娠期肝内胆汁淤积症治疗妊娠期肝内胆汁淤积症治疗n一般处理一般处理 休息、左卧、吸氧、营养休息、左卧、吸氧、营养n药物治疗药物治疗 考来
15、烯胺，苯巴比妥，地塞米松，熊去氧胆酸考来烯胺，苯巴比妥，地塞米松，熊去氧胆酸n产科处理产科处理 产前监护，孕产前监护，孕34周后周后NST/周周 适时终止妊娠指征：黄疸达适时终止妊娠指征：黄疸达36周、羊水减少、足月，周、羊水减少、足月，终止妊娠方式：终止妊娠方式：CS21妊娠期消化性溃疡妊娠期消化性溃疡n妊娠对溃疡的影响妊娠对溃疡的影响 大多症状改善大多症状改善 穿孔及出血少见穿孔及出血少见n诊断诊断 慢性病程，周期性发作、节律性上腹痛、夜间慢性病程，周期性发作、节律性上腹痛、夜间痛，可用食物、药物缓解痛，可用食物、药物缓解 注意勿与早孕反应混淆注意勿与早孕反应混淆 必要时胃镜检查必要时胃镜
16、检查22妊娠期消化性溃疡的治疗妊娠期消化性溃疡的治疗n一般治疗一般治疗：休息、精神情绪、饮食：休息、精神情绪、饮食n药物治疗药物治疗 抗酸药物：中晚期用含铝、镁、钙的安全抗酸药物：中晚期用含铝、镁、钙的安全 组胺组胺H2受体拮抗剂：能通过胎盘及乳汁受体拮抗剂：能通过胎盘及乳汁 硫糖铝：胃粘膜保护剂，餐前和睡前用硫糖铝：胃粘膜保护剂，餐前和睡前用n手术治疗手术治疗：溃疡穿孔者：溃疡穿孔者n产后哺乳产后哺乳：有出血、穿孔史不哺乳：有出血、穿孔史不哺乳23内分泌系统疾病内分泌系统疾病n糖尿病糖尿病 糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠 妊娠期糖尿病（妊娠期糖尿病（GDM）糖耐量异常糖耐量异常n甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进24妊娠对糖尿病的影响妊娠对糖尿病的影响n可发生可发生GDM，阴性，阴性DM呈显性，呈显性，DM加重加重n葡萄糖需要量增加葡萄糖需要量增加 胎儿获取葡萄糖胎儿获取葡萄糖 性激素增加葡萄糖的利用性激素增加葡萄糖的利用 GFR，肾小管糖在吸收相对，肾小管糖在吸收相对 早孕反应可导致低血糖昏迷或酮症酸中毒早孕反应可导致低血糖昏迷或酮症酸中毒n胰岛素抵抗和分泌相对不足胰岛素抵抗和分泌相对不足
