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1、妊娠期并发症妊娠期并发症2流产相关概念流产相关概念n定义定义：妊娠：妊娠 2828周，胎儿体重周，胎儿体重 1000g1000g而终而终止者。止者。n分类：分类：人工流产人工流产、自然流产自然流产n分期：分期：早期流产早期流产 晚期流产晚期流产孕周孕周 12 2812 28n自然流产占全部妊娠的自然流产占全部妊娠的10%15%，80%为早期为早期流产流产3 自然流产病因自然流产病因 n胚胎因素胚胎因素：染色体异常：染色体异常n母体因素母体因素：全身疾病（高热、心衰、贫血、高血压、营养不良）全身疾病（高热、心衰、贫血、高血压、营养不良）内分泌疾病（黄体功能低下、甲低、糖尿病）内分泌疾病（黄体功能
2、低下、甲低、糖尿病）免疫功能异常（血型不合、免疫功能异常（血型不合、ACL）生殖器异常（子宫畸形、宫颈内口松弛）生殖器异常（子宫畸形、宫颈内口松弛）创伤刺激（手术、撞击、性交过度、精神创伤）创伤刺激（手术、撞击、性交过度、精神创伤）不良习惯（吸烟、酗酒、毒品）不良习惯（吸烟、酗酒、毒品）n环境因素环境因素：化学物质接触过多：化学物质接触过多4自然流产临床表现自然流产临床表现 停经后阴道流血和腹痛停经后阴道流血和腹痛n妊娠早期流产也可没有明显的停经史妊娠早期流产也可没有明显的停经史n胚胎坏死，绒毛与蜕膜剥离而阴道流血胚胎坏死，绒毛与蜕膜剥离而阴道流血n子宫收缩，排出胚胎而腹痛子宫收缩，排出胚胎而
3、腹痛n可能大出血、休克、贫血、感染可能大出血、休克、贫血、感染5自然流产临床分型自然流产临床分型 n先兆流产先兆流产 threatened abortionn难免流产难免流产inevitable abortionn不全流产不全流产 incomplete abortionn完全流产完全流产 complete abortionn特殊情况特殊情况稽留流产稽留流产missed abortion 习惯性流产习惯性流产habitual abortion 流产合并感染流产合并感染 septic abortion6先兆流产先兆流产 n停经后少量阴道流血、轻微腹痛停经后少量阴道流血、轻微腹痛n宫颈口未开，子宫大
4、小相符宫颈口未开，子宫大小相符n超声见妊娠囊，可有胎心超声见妊娠囊，可有胎心n尿尿HCG（+），血），血-HCG 66%/日日n处理：处理：卧床休息，情绪稳定，黄体酮卧床休息，情绪稳定，黄体酮/HCG/小小量甲状腺素，观察随诊决定继续或终止量甲状腺素，观察随诊决定继续或终止妊娠妊娠7难免流产难免流产 n停经后阴道流血多、腹痛重停经后阴道流血多、腹痛重n宫颈口扩张，有组织物堵塞，子宫大小宫颈口扩张，有组织物堵塞，子宫大小相符相符/略小略小n超声见妊娠囊，无胎心超声见妊娠囊，无胎心n尿尿HCG（+）n处理：处理：尽早行刮宫术，刮出物送病理，术后预尽早行刮宫术，刮出物送病理，术后预防感染，必要时超声
5、检查有否残留防感染，必要时超声检查有否残留8不全流产不全流产 n停经后阴道流血多、腹痛重停经后阴道流血多、腹痛重n部分妊娠物排出宫腔部分妊娠物排出宫腔/胎儿排出，胎盘滞胎儿排出，胎盘滞留留/嵌顿，宫颈扩张，子宫小于孕周嵌顿，宫颈扩张，子宫小于孕周n可大量出血、休克可大量出血、休克n处理：处理：输血、输液的同时，尽早行刮宫术，刮输血、输液的同时，尽早行刮宫术，刮出物送病理，术后预防感染出物送病理，术后预防感染9完全流产完全流产 n停经后阴道流血、腹痛停经后阴道流血、腹痛n妊娠物完全排出后，流血停止腹痛消失妊娠物完全排出后，流血停止腹痛消失n宫颈口关闭，子宫接近正常大小宫颈口关闭，子宫接近正常大小
6、n超声宫腔无残留物超声宫腔无残留物n处理：处理：如无感染，不予特殊处理如无感染，不予特殊处理10稽留流产稽留流产 宫内胚胎宫内胚胎/胎儿死亡后未及时排出胎儿死亡后未及时排出n停经后停经后有有/无无阴道流血、腹痛阴道流血、腹痛n子宫小于停经时间，超声无胎心子宫小于停经时间，超声无胎心n可致严重的凝血功能障碍，可致严重的凝血功能障碍，DICn处理：处理：先纠正凝血异常，行刮宫手术，困难易穿孔，先纠正凝血异常，行刮宫手术，困难易穿孔，必要时应用雌激素必要时应用雌激素/催产素催产素/PG，术后加强抗感，术后加强抗感染，常规超声检查有否残留染，常规超声检查有否残留11习惯性流产习惯性流产 自然流产自然流
7、产 3次者次者n查找病因，遗传咨询，相应处理查找病因，遗传咨询，相应处理n夫妇血型、夫妇血型、Rh因子、抗因子、抗A/B/Rh抗体、染色体、抗体、染色体、精液检查、女方甲功、免疫（精液检查、女方甲功、免疫（ACL、LA）、）、子宫畸形（子宫畸形（HSG）、宫颈内口松弛、叶酸、）、宫颈内口松弛、叶酸、VitB12n处理：处理：孕孕12 18周宫颈内口环扎术，主动免疫治疗，周宫颈内口环扎术，主动免疫治疗，“新溶新溶1号号”，子宫矫形等等，子宫矫形等等12流产合并感染流产合并感染n停经后阴道流血时间长或不洁流产停经后阴道流血时间长或不洁流产n腹痛、阴道恶臭分泌物、发热腹痛、阴道恶臭分泌物、发热n宫颈
8、摆痛宫颈摆痛n可致严重的腹膜炎，盆腔脓肿，血栓性静脉炎，可致严重的腹膜炎，盆腔脓肿，血栓性静脉炎，败血症，感染性休克，败血症，感染性休克，DICn处理：处理：迅速控制感染，同时或感染控制后刮宫，必要迅速控制感染，同时或感染控制后刮宫，必要时切除子宫时切除子宫13异位妊娠（宫外孕）相关概念异位妊娠（宫外孕）相关概念n受精卵在子宫体腔以外着床（受精卵在子宫体腔以外着床（EP）n输卵管妊娠（输卵管妊娠（90%95%）、宫颈妊娠、）、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠n妇产科常见的急腹症妇产科常见的急腹症n有孕产妇死亡风险有孕产妇死亡风险14输卵管妊娠病因输卵管妊娠
9、病因n输卵管异常输卵管异常：慢性炎症、内异症、手术：慢性炎症、内异症、手术后、发育不良后、发育不良n受精卵游走受精卵游走：一侧卵管受精，对侧卵管：一侧卵管受精，对侧卵管拾捡拾捡n避孕失败避孕失败：IUD，含雌激素的紧急避孕，含雌激素的紧急避孕药药n其他其他：辅助生育技术，精神紧张：辅助生育技术，精神紧张15输卵管妊娠结局输卵管妊娠结局n输卵管妊娠流产输卵管妊娠流产：出血不多、血肿：出血不多、血肿n输卵管妊娠破裂输卵管妊娠破裂：大量出血、积血：大量出血、积血n继发腹腔妊娠继发腹腔妊娠：血肿机化陈旧性宫外孕：血肿机化陈旧性宫外孕n持续性异位妊娠持续性异位妊娠：保守治疗后：保守治疗后16输卵管妊娠症
10、状输卵管妊娠症状n停经停经：25%可无明显停经史可无明显停经史n腹痛腹痛：隐痛、胀痛，持续：隐痛、胀痛，持续/阵发剧痛，肛阵发剧痛，肛门坠胀感，肩胛部放射痛（少见）门坠胀感，肩胛部放射痛（少见）n阴道出血阴道出血：停经后不规则、少量，大量：停经后不规则、少量，大量（少见）（少见）n晕厥休克晕厥休克17输卵管妊娠体征输卵管妊娠体征n腹部腹部：压痛、反跳痛、肌紧张、移动性：压痛、反跳痛、肌紧张、移动性浊音阳性、血肿包块浊音阳性、血肿包块n盆腔盆腔：阴道少许血液，后穹隆饱满、触：阴道少许血液，后穹隆饱满、触痛，宫颈举痛，子宫增大、变软，可有痛，宫颈举痛，子宫增大、变软，可有漂浮感，附件区压痛性、边界
11、不清包块漂浮感，附件区压痛性、边界不清包块18输卵管妊娠诊断输卵管妊娠诊断n临床表现临床表现：病史、体征：病史、体征n辅助检查辅助检查：超声：子宫内无孕囊，宫旁混合性包块，盆腔积液超声：子宫内无孕囊，宫旁混合性包块，盆腔积液 血血-HCG：48小时内倍增小时内倍增 66%腹腔穿刺：经后穹隆或腹壁抽出陈旧不凝血腹腔穿刺：经后穹隆或腹壁抽出陈旧不凝血 腹腔镜检查：直视腹腔镜检查：直视 子宫内膜病理：蜕膜，子宫内膜病理：蜕膜，A-S反应，无绒毛反应，无绒毛n注意注意：不典型的宫外孕：不典型的宫外孕 19输卵管妊娠处理输卵管妊娠处理n大量内出血大量内出血：纠正休克，开腹：纠正休克，开腹/腹腔镜输卵管切
12、腹腔镜输卵管切除除/开窗手术开窗手术n无无/少量内出血少量内出血：药物治疗药物治疗：一般好，包块一般好，包块 3cm，-HCG 2000U/l，无胎心，无胎心，肝肾功能正常，无禁忌症肝肾功能正常，无禁忌症 肌注肌注MTX 50mg/m2或局部用药或局部用药 随访症状、随访症状、-HCG、超声、超声 手术治疗手术治疗20其他异位妊娠其他异位妊娠n宫颈妊娠宫颈妊娠：栓塞后刮宫：栓塞后刮宫/MTX治疗治疗n卵巢妊娠卵巢妊娠：腹腔镜诊断治疗：腹腔镜诊断治疗n腹腔妊娠腹腔妊娠：剖腹取出胎儿，胎盘留置或与：剖腹取出胎儿，胎盘留置或与附着器官同时切除附着器官同时切除n宫内宫外同时妊娠宫内宫外同时妊娠：极罕见
13、：极罕见n残角子宫妊娠残角子宫妊娠：手术：手术21妊娠剧吐妊娠剧吐n频繁恶心呕吐频繁恶心呕吐n尿酮体阳性尿酮体阳性n水电解质酸碱平衡紊乱，肝肾功能受损水电解质酸碱平衡紊乱，肝肾功能受损n维生素维生素B1缺乏：缺乏：Wernicke-Korsakoff综合征综合征n入院、禁食、补液、营养入院、禁食、补液、营养n终止妊娠指征：终止妊娠指征：T 38C，P 120次次/分，黄疸分，黄疸/蛋白尿，神经体征，蛋白尿，神经体征，Wernicke-Korsakoff综合征综合征22妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病n妊娠妊娠20周后高血压、水肿、尿蛋白周后高血压、水肿、尿蛋白n伴多脏器损害伴多脏器损害n严重者
14、抽搐、昏迷、脑出血、心衰、胎严重者抽搐、昏迷、脑出血、心衰、胎盘早剥、盘早剥、DICnPIH是是孕产妇、围产儿死亡主要原因孕产妇、围产儿死亡主要原因23妊娠期高血压疾病病因妊娠期高血压疾病病因n遗传易感学说遗传易感学说n免疫适应不良学说免疫适应不良学说n胎盘缺血学说胎盘缺血学说n氧化应激学说氧化应激学说24妊娠期高血压疾病病理生理妊娠期高血压疾病病理生理全身小动脉痉挛全身小动脉痉挛n脑脑：头痛、眼花、恶心呕吐、视力下降、感觉：头痛、眼花、恶心呕吐、视力下降、感觉迟钝、昏迷、脑疝迟钝、昏迷、脑疝n肾肾：尿蛋白、低蛋白血症、肾功不全、肾衰：尿蛋白、低蛋白血症、肾功不全、肾衰n肝肝：肝酶升高、黄疸、
15、肝包膜下血肿、肝破裂：肝酶升高、黄疸、肝包膜下血肿、肝破裂n心血管心血管：高血压、心肌缺血、肺水肿、心衰：高血压、心肌缺血、肺水肿、心衰n血液血液：容量相对不足，高凝状态，溶血：容量相对不足，高凝状态，溶血n子宫胎盘血流灌注子宫胎盘血流灌注：胎盘梗死、胎盘早剥、：胎盘梗死、胎盘早剥、FGR、羊水过少、胎死宫内、羊水过少、胎死宫内25妊娠期高血压疾病诊断妊娠期高血压疾病诊断n病史：病史：高危因素、头痛、视力改变、上高危因素、头痛、视力改变、上腹不适腹不适n临床表现临床表现：BP 140/90mmHg 2次间隔次间隔 6小时，水肿，腹水，体重异常增加小时，水肿，腹水，体重异常增加n辅助检查辅助检查
16、：尿常规，：尿常规，24h尿蛋白定量，血尿蛋白定量，血常规，凝血功能，肝肾功能，眼底常规，凝血功能，肝肾功能，眼底26妊娠期高血压疾病分类妊娠期高血压疾病分类n妊娠期高血压：妊娠期高血压：BP 140/90mmHg，孕期出，孕期出现产后现产后12周内恢复，尿蛋白阴性周内恢复，尿蛋白阴性n子痫前期子痫前期：孕孕20周后周后BP 140/90mmHg，尿蛋，尿蛋白白 300mg/24h，有症状，有症状n子痫子痫：子痫前期产妇抽搐，无其他原因子痫前期产妇抽搐，无其他原因n慢性高血压并发子痫前期慢性高血压并发子痫前期：高血压孕妇孕高血压孕妇孕20周后周后BP升高，尿蛋白阳性升高，尿蛋白阳性/增加增加n妊娠合并慢性高血压妊娠合并慢性高血压：孕前孕前/孕孕20周前高血周前高血压，孕期无加重压，孕期无加重27重度子痫前期诊断重度子痫前期诊断n中枢神经系统异常表现：头痛、昏迷中枢神经系统异常表现：头痛、昏迷n肝包膜下血肿或肝破裂：上腹部不适、疼痛肝包膜下血肿或肝破裂：上腹部不适、疼痛n肝细胞损伤：转氨酶肝细胞损伤：转氨酶 n血压改变：血压改变：160/110mmHgn血小板减少：血小板减少：100 1
