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1、呼吸机的临床应用和实际呼吸机的临床应用和实际操作操作呼吸机治疗是抢救各种危重病呼吸衰竭最有效的措施之一，合理的应用呼吸机始终是一门专业性较强的课题。一、呼吸机的工作原理和分类（一）呼吸机的工作原理正常呼吸 “负压呼吸”机械通气 “间歇正压通气”呼吸功能外呼吸内呼吸肺的功能（通气、换气）组织呼吸呼吸机主要作用是维持和改善外呼吸，而且主要是肺的通气功能，在改善肺换气方面，呼吸机作用有限。呼吸机的具体工作环节1、人为地产生呼吸动作；2、改善通气；3、改善换气功能，通过提高氧浓度，呼气末屏气、PEEP、吸气延长等改善换气功能；4、降低呼吸作功、5、纠正病理性呼吸动作。（二）呼吸机的分类按使用的类型可分
2、为控制性或辅助性呼吸机；按机械通气的途径分为气道内加压型或胸外型，按吸、呼气相切换方式分为定压型、定容型、定时型呼吸机；按通气频率分为高频或常频呼吸机等。1、定压型 以预定的气道内压力峰值作为呼吸机停止加压送气的指征，吸气终止时开始呼气。优点 体积小，轻便，同步性好，气压伤的发生几率较小；缺点 由于压力固定，潮气量随气道阻力及肺顺应性改变而变化，造成通气不足，需要经常根据病人通气情况调节压力大小。2、定容型 以预定的潮气量作为呼、吸转换的指征，当输入气体达到预定量时停止送气，转为呼气。优点：通气量恒定；缺点：体积大，同步性能较差，易于发生气压伤。3、定时型 按预定的吸、呼气时间切换，潮气量由呼
3、吸机的工作压力、吸气时间、吸气流速控制和调节，定时型多与定压型共存。4、混合型 在一台呼吸机中兼有定压、定容、定时型呼吸机的切换方式，功能齐全，不再有定压、定容、定时之分，能根据临床的需要、病人的情况、调试者的要求来任意设置、自动切换和调节。定容型呼吸机能保证足够的通气量，所以优于定压型呼吸机这种观念正在逐渐改变。目前看来，压力调节对保证呼吸机的性能完善，可能比容量调节更有价值。二、常用的通气模式机械通气可分为控制呼吸和辅助呼吸控制呼吸 患者无自主呼吸，呼吸节律完全由呼吸机本身频率控制；辅助呼吸 在患者存在自主呼吸的情况下，呼吸机运动由患者自主呼吸触发，与患者自主呼吸频率协调一致地进行同步通气
4、。（一）间歇正压呼吸（IPPV）呼气时为正压，呼气时压力为零，呼吸机仅在吸气时工作。主要适用于各种以通气障碍为主的呼吸衰竭病人。（二）呼气末正压呼吸（PEEP）在呼气末压稍高于大气压，适用于ARDS、严重肺不张、肺水肿等患者。呼气末正压一般为310cmH2O。不宜过高，以免影响二氧化碳的排出和对循环系统产生不良影响。（三）同步间歇指令通气（SIMV）指呼吸机在每分钟内，按事先设置的呼吸参数给予病人指令性呼吸。病人可以有自主呼吸，自主呼吸的频率、流速、流量、吸：呼比等不受呼吸机的影响。SIMV主要用于欲脱机患者。（四）持续气道内正压通气（CPAP）指在病人有自主呼吸的情况下，在整个呼吸周期均人为
5、地给予一定的气道内正压，主要用于有自主呼吸的病人，可理解为在自主呼吸状态下的呼气末正压。临床应用范围局限，对自主呼吸的要求较高。适用于ARDS、肺不张等。（五）压力支持通气（PSV）在患者自主呼吸的基础上，每次自主呼吸均触发呼吸机给以一定水平的压力支持，以辅助患者通气，增加通气量和减少呼吸作功。适用于撤机、哮喘、胸部外伤和手术后需长期呼吸机支持者。（六）双相或双水平正压通气（BiPAP）指吸、呼气相的压力均可调节。用途广泛，在自主呼吸和控制呼吸时均可使用，根据临床需要，可调节出多种通气方式。（七）其他通气模式 如分钟指令通气、吸气末屏气或呼气延迟通气、反比通气、容量支持通气、压力调节的容量控制
6、、叹息等等。三、机械通气对呼吸、循环的影响（一）对呼吸的影响 机械通气对呼吸总的影响是：提高通气量，改善换气，减少呼吸作功。机械通气对肺的不利影响主要有两方面，一是气压伤，二是肺表面活性物质减少。（二）对循环的影响 正常呼吸时胸内为负压，有利于静脉回流心脏。使用正压呼吸机时，吸气时胸内压为正压，静脉血流回心受阻，心脏受压影响充盈，肺泡内压力升高，使肺循环阻力增高，右心负荷加重，使心输出量下降。四、呼吸机和患者的连接方式（一）面罩 简单、方便，适用于紧急情况或短期使用于轻症患者。易于漏气，死腔量较大，口鼻面罩易将气体压入胃内，造成横膈抬高，影响呼吸，以及呕吐、误吸等严重后果。（二）气管插管 方便
7、快捷，最为常用，长时间使用易损伤声带，经口腔插管一般不超过7天。经鼻腔插管留置时间较长，可放置数月，但管径较细，气道阻力增加，不利于吸痰。（三）气管切开 可长时间保留，适用于较长时间使用呼吸机的危重病患者。创伤大，感染机会增多。五、呼吸机使用的适应症和禁忌症（一）适应症 各种原因引起的急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭失代偿期、ARDS、严重肺水肿、哮喘持续状态等。（二）禁忌症 无绝对禁忌症，气胸或纵隔气肿未作处理者、肺大泡、严重肺出血、急性心肌梗塞等为相对禁忌症。六、呼吸机相关参数的调节和具体问题（一）参数调节1、潮气量 每公斤体重10-12ml+呼吸机死腔气量。成人通常为600-800ml。阻塞性
8、肺气肿患者因其死腔量大，潮气量相应大些，限制性通气障碍患者的潮气量则小些。2、呼吸频率和吸/呼比 一般呼吸频率为18-20次/分，为了使肺泡内气体充分排出，吸/呼比一般应为1：1.5-2。3、输气压力 为减少对循环的影响和减少气压伤的发生，在维持足够的通气量的前提下，应尽可能用较低的压力，。一般在20-25cmH2O左右，原则上不超过30cmH2O。（二）气道的湿化 呼吸机一般配有湿化/雾化装置，但气道湿化应适当，过度湿化可造成痰液过多和气道痉挛，湿化不足则痰液粘稠而发生气道阻塞，湿化的量一般为10ml/小时。（三）给氧 肺外原因导致通气障碍者，足够的通气量即可维持机体对氧的需求，不需要加用氧气。有肺内病变或换气障碍者应给予氧气，一般在30-40%左右，除少数情况外，给氧浓度不应超过60%。七、呼吸机的撤离 短期使用呼吸机者当自主呼吸恢复，并能够维持足够通气量，PaO2和PaCO2基本正常时即可停用呼吸机。长期使用者，应逐步或间断停机，有条件者，可应用SIMV并逐步减少指令通气，以顺利脱机。一般在拔管前，应脱机观察6-8小时，如无呼吸困难，呼吸频率无明显增加，血气无明显变化时，可拔管撤机。呼吸机的应用不是目的，而是一种手段，应用呼吸机是为了能使患者尽量维持正常的呼吸生理状态，为其病情的康复创造条件。
