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1、抗生素合理使用（或抗病毒、抗结核药物）平喘类药物（支气管舒张药）平喘类药物（镇咳药物）一、抗生素合理使用1、呼吸系统感染常见病原微生物常见疾病 细菌 病毒 其它 普通感冒 鼻病毒、冠状病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒，副流感病毒，腺病毒、埃可病毒，柯萨奇病毒 流行性感冒 流感病毒 急性支气管炎流感杆菌、肺炎球菌、肺炎杆菌、葡萄球菌、溶血性链球菌、百喉球菌、百日咳杆菌等 鼻病毒、冠状病毒、呼吸道合胞病毒，腺病毒，副流感病毒、流感病毒等支原体 急性细支气管炎 葡萄球菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌等 副流感病毒，呼吸道合胞病毒、流感病毒，腺病毒等 支原体 急性肺炎 肺炎球菌、葡萄球菌、流感杆菌，溶血性链球菌、
2、肺炎杆菌，其他革兰阴性杆菌 腺病毒、巨细胞病毒，流感病毒，副流感病毒，呼吸道合胞病毒，麻疹病毒等 支原体、鹦鹉热衣原体，热病原体，光菌，嗜肺早同菌，卡氏肺胞子虫病等 2、常用抗菌药物与抗菌特点1）-内酰胺类包括青霉素类、头孢菌素类和不典型类三种，是临床上应用最广泛的抗药物。A青霉素类根据抗菌谱和抗菌作用的特点分为五组a主要作用于球菌、不耐青霉素酶的青霉素：包括青霉素G，普鲁卡因青霉素G，苄星青霉素G和青霉素V。此组对需氧革兰阳性球菌如肺炎球菌、溶血性链球菌以及革兰阴性球菌、流感嗜血杆菌和绝大多数厌氧菌具有较强的杀灭作用。b耐毒霉素酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、奈夫西林、氯唑西林、双氯西林等，对
3、金葡萄产酶株有良好的抗菌作用。c广谱、对绿脓杆菌无抗菌活性的青霉素：氨苄西林、阿莫西林。特点是对肠球菌，流感嗜血杆菌杀菌作用较强，对部分变形杆菌、大肠杆菌、沙门菌及其他某些肠杆菌科细菌也有良好的抗菌作用。d对绿脓杆菌有抗菌活性的青霉素：羧苄西林、替卡西林、哌拉西林、呋苄西林、阿洛西林、美洛西林。对绿脓杆菌等假单胞菌有明显的抗菌活性，对其他不少革兰阴性杆菌和阳性球菌也有良好的作用。e主要作用于革兰阴性杆菌的青霉素：包括美西林、替莫西林等。对肠杆菌科细菌有良好的抗菌作用，对绿脓杆菌、不动杆菌、革兰阳性球菌和类杆菌则多不敏感。B头孢菌素类a第1代头孢菌素，常用有头孢噻吩、头孢唑林、头孢拉定、头孢氨苄
4、等。特点是于革兰阳性球菌，包括产青霉素酶的金葡菌，抗菌活性优于第2、3代头孢菌素。对大肠杆菌、肺炎杆菌、奇异变形杆菌具有一定活性。对绿脓杆菌等非发酵菌基本无抗菌作用。对革兰阴性杆菌作用较第2、3代为差。对-内酰胺酶不稳定。b第2代头孢抗菌素：包括头孢孟多、头孢呋肟和头孢呋肟酯、头孢替安、头孢克罗等。特点是对革兰阳性球菌作用比第一代弱，对革兰阴性杆菌作用比第1代强，但弱第3代。对大肠杆菌、肺炎杆菌、奇异变形杆菌具有良好抗菌活性。对阴钩肠杆菌、沙雷菌和绿脓杆菌及其他假单胞菌、不动杆菌、产碱杆菌、嗜麦芽黄单胞菌几乎全部耐药。c第3代头孢菌素，常用有头孢噻肟、头孢唑肟、头孢甲肟、头孢三嗪、头胞克肟、头
5、孢他美酯、头孢哌酮、头孢他啶、头孢匹罗。特点是革兰阴性杆菌产生的-内酰胺酶具有高度的稳定性，对绝大多数肠杆菌的药具有较强杀灭作用，但对枸橼酸菌、阴沟肠杆菌和沙雷菌多耐药，不动杆菌无作用。C其它-内酰胺类抗生素a头霉素类 常用有头孢西丁、头孢美唑。相当于第2代头孢菌素。b碳毒霉烯类、常用有硫霉素、亚胺培能和麦罗培能。硫霉素稳定性差，不能用于临床。亚胺培能须与氧肽酶的抑制剂酮他丁混合，其合剂商品名称为泰能。麦罗培能抗菌作用较亚胺培能强对-内酰胺酶高度稳定，有良好的应用前景。c单球-内酰胺类，包括氨曲南、卡芦莫南，替格莫南吡唑南等。d氧头孢烯类：有氧头孢和氟氧头孢e-内酰胺酶抑制剂：临床常用克维酸（
6、棒酸）和舒巴坦（青霉烷酮）2）氨基糖甙类 常用的包括链霉素、卡那霉素、庆大霉素、妥布霉素，阿米卡星、核糖霉素、小诺霉素、奈替米星、西索米星和新霉素等。氨基糖甙类对需氧革兰阴性肝菌有较强抗菌活性，大肠杆菌、肺炎杆菌、变形杆菌和核感嗜血杆菌对其十分敏感。一些比较耐药的条件致病菌如沙雷菌、肠杆菌属、枸椽酸菌、绿脓杆菌，不动杆菌和产碱杆菌对本品也有较高敏感率。3）大球内酯类 常用有红霉素、螺旋霉素，交沙霉素，罗红霉素，阿齐红霉素，氧甲红霉素，地红霉素，乙酰麦曲霉素等。属于窄谱抗生素，主要作用于需氧革兰阳性球菌与阴性球菌，某些厌氧菌及药、支原体、衣原体等。4）氟喹诺酮类为化学合成药物。第1代苯啶酸已淘汰
7、。第2代有吡啶酸基本不用。第3代是含氟原子，目前临床常用，包括氟哌酸，氧氟沙星、环丙沙星，培氟沙星、洛美沙星、氟罗沙星、二氟沙星、氨氟沙星等、氟喹诺酮是主要作用于DNA旋转酶，故杀菌迅速。对革兰阴性杆菌抗菌活性明显强于对革兰阳性球菌，本品对各种肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌及其他假单菌，不动杆菌等均是较较强的抗菌作用。5.其他抗生素a、四环素类b、氯霉素c、林可霉素类d、万古霉素e、利福平f、磷霉素g、磺胺药h、甲硝唑3.、肺部感染的治疗 4.、应用中的几个问题一）、联合应用适应症：病原菌未明的重症肺部感染单一抗菌药物不能有效控制的严重或耐药菌感染。单一抗菌药物不能有效控制的混合感染。较
8、长期应用抗菌药物可能会产生耐药者。二）局部应用 如庆大霉素雾化吸入以辅助治疗或预防下呼吸道感染。现对多持否定观点，因为目前许多抗菌药物的经系统给药后，支气管和肺组织中可达到有效浓度。三）预防性应用 为防止慢性支气管炎在易感季节的急性发作，曾主张在冬季连续或间断给予抗菌药物，但此法易招到耐药菌产生，使感染变得更为困难，弊端大于获益，目前临床应用已减少。二、平喘药物（支气管扩张药）哮喘是一种世界范围的常见病、多发病、危害性大，严惩地威胁广大人民的健康，为之喘息又是不少呼吸疾病的重要症状，因此临床上对平喘药物要求十分迫切。平喘药物是缓解或消除呼吸系统疾患所致的喘息症状的最重要药物。哮喘的原因是多方面
9、的，归纳有两大方面即过敏性或非过敏因素，常用平喘药物有2肾上腺素受体兴奋药，苯碱类药物、抗胆碱类平喘药、抗过敏性平喘药、糖皮质激素类。一）2肾上腺素受体激动剂 常用有肾上腺素，麻黄碱、异丙肾上腺素、沙丁胺醇、特布他进，沙美特罗，福莫特罗等。1、机理：2受体广泛分布于气道不同的效应细胞上，调节着气道的方面功能，具有特殊作用。当气管受体激动时，所产生的主要效应如气道平滑肌松弛，抑制过敏介质释放，增强纤毛运动加速粘液的转运，降低血管的通透性，抑制气道壁胆碱能神经节的传递等。均有利于缓解或消除隐患。2、应用2受体兴奋药要注意的几个问题心脏反应：治疗量2受体兴奋药对心脏1受体作用不明显，但剂量加大或注射
10、给药时仍可兴奋心脏1受体，引起心率加速。特别是原有心律失常的病例，是易发生心脏反应。肌肉震颤：2受体兴奋与可激动骨骼记肌加慢收缩纤维的2受体，最终致胞浆内钙离子浓度下降，影响骨骼肌兴奋性，抑制肌收缩张力，使收缩融合分离导致小震颤。好发部位为四肢、面颈部。低敏感现象：受体兴奋药反复应用时易发低敏感现象，使支气管扩张作用减弱及作用时间缩短一半，后者尤为明显。不论口服或气雾吸入，一般在用药1-2周后即能发生低敏感现象，但有的继续用药，甚至长达1年以上，并之低敏感现象加剧。一般在停药1月后可恢复正常。合用糖皮质可以纠正这种现象。二）、茶碱药物：茶碱对气道平滑肌具有较强的直接松驰作用，但其作用强度不如受
11、体兴奋药。有血浆浓度为10-20mg/ml，其作用机制比较复杂，是通过多环节易实现的。（抑制细胞内破坏环磷腺戒磷酸二酯酶，促进内肾上腺素与去甲肾上腺素的释放，拮抗腺甙作用）不良反应：茶碱的生物可用度与作用消除个体差异较大，给予固定的剂量，各人血浆药物浓度差距较大。血浆药物浓度20mg/ml时，易见到中毒反应，所以要制定个体化给药方案。轻度毒性反应：恶心呕吐、头痛、不安、失眠、易激动。中度毒性反应:除上述外，可见到窦性心动过速与室性早搏。严重中毒：室性心动过速、精神失常、惊厥、昏迷，甚至呼吸心跳停止致死。三）抗胆碱平喘药物 哮喘病人往往有迷走神经功能亢进现象，应用抗胆碱药阻断病态的迷走神经反向弧
12、，可起到平喘疗效。用于治疗哮喘抗胆碱药，主要是m型胆碱受体阻滞药。如异丙托溴胺氧托品。三、镇咳药物 咳嗽是呼吸系统疾病常见症状，为一种防御性反射活动，有利于咳嗽除呼吸道分泌物，轻度咳嗽不需要进行镇咳治疗。咳嗽可为多种原因所致，治疗关键在于病因治疗，镇咳药是能起到短暂缓释症状的作用，但严重的咳嗽，如剧烈平咳或频繁咳嗽影响休息和睡眠时，则可适当给予镇咳治疗。1、中枢性镇咳药：该类药物对延脑中枢具有抑制作用，根据其是否具有成瘾性和麻醉作用又可分为依赖性和非依赖性镇咳药。依赖性镇咳药：可待因，可定非依赖性镇咳药、右美沙芬，喷托维林、右啡烷2、外周性镇咳药，这类药物包括局部麻醉药和粘贴防护剂，常用药物有
13、苯丙哌林，莫吉司坦，那可丁。四、抗过敏性平喘药 主要作用为阻止过敏反应靶细胞肥大细胞或嗜酸粒细胞等释放过敏介质，从而预防支气管哮喘发生。常用药物色甘酸钠：（是一性化合物，强酸性，口服不易吸收，难于一般有机溶剂，不能制成气雾剂。临床用药只能做成极细的粉末，通过特殊的吸入器吸入呼吸道）还有色羟丙钠、苯氮嘌呤酮、酮替芬五、糖皮质激素类机制：抗炎作用：可以减轻炎症的渗出水肿，毛细血管扩张，从而缓解气道局部炎症。抗过敏作用：对过敏反应多个环节都有抑制作用。诱导磷脂酶A2抑制蛋白的产生。增强气道的肾上腺素受体的反应性。为了减少长期用药引起的全身性副作用，近年来采用局部作用的糖皮质激素，气雾吸入给药，对哮喘有良好的疗效。而之全身性副作用，常用药物：二丙酸培氯松、布地奈德、氟缩、奈多罗，静脉及口服有基的松龙、琥珀酸氢化可的松、强的松、强的松龙。
