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1、2023-10-91呼吸衰竭疾病呼吸衰竭疾病2023-10-92内容提要内容提要一、慢性阻塞性肺疾病一、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive chronic obstructive pulmonary disease,COPDpulmonary disease,COPD)二、危重型哮喘二、危重型哮喘（critical bronchial asthmacritical bronchial asthma，CBACBA）2023-10-93一、慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭2023-10-94（一）（一）AECOPDAECOPD的判断的判断临床表现临床表现n
2、一般来说一般来说,是指原有的临床症状急性加重：是指原有的临床症状急性加重：包括短期咳嗽、咳痰、痰量增加、喘息和呼吸困包括短期咳嗽、咳痰、痰量增加、喘息和呼吸困难加重，痰呈脓性或黏液脓性，痰的颜色变为黄难加重，痰呈脓性或黏液脓性，痰的颜色变为黄色或绿色，预示有细菌感染，有些患者会伴有发色或绿色，预示有细菌感染，有些患者会伴有发热、白细胞升高等感染征象。热、白细胞升高等感染征象。2023-10-95（一）（一）AECOPDAECOPD的判断的判断辅助检查辅助检查 n诊断诊断COPDCOPD急性加重须注意除外其他有类似临床表现的疾病，如肺炎、急性加重须注意除外其他有类似临床表现的疾病，如肺炎、气胸、
3、胸腔积液、心肌梗死、心力衰竭气胸、胸腔积液、心肌梗死、心力衰竭(肺心病以外的原因所致肺心病以外的原因所致)、肺栓塞、肺部肿瘤等。肺栓塞、肺部肿瘤等。n因此当因此当COPDCOPD患者病情突然加重，须详细询问病史、体格检查，并作患者病情突然加重，须详细询问病史、体格检查，并作相应的检查，如胸部相应的检查，如胸部X X线、肺线、肺CTCT、肺功能测定、心电图、动脉血气分、肺功能测定、心电图、动脉血气分析、痰液的细菌学检查等。析、痰液的细菌学检查等。2023-10-96动脉血气分析动脉血气分析n静息状态下在海平面呼吸空气条件下，静息状态下在海平面呼吸空气条件下，PaOPaO2 260 mm Hg60
4、 mm Hg和和(或或)SaO)SaO2 290%90%，提示呼吸衰竭。，提示呼吸衰竭。n如如PaOPaO2 250 mm Hg50 mm Hg，PaCOPaCO2 270 mmHg70 mmHg，pHpH7.307.30提示病提示病情危重，应该尽早进行无创或有创机械通气治疗。情危重，应该尽早进行无创或有创机械通气治疗。2023-10-97 胸部胸部X X线影像、心电图线影像、心电图(ECG)(ECG)等检查等检查 n胸部胸部X X线有助于线有助于COPDCOPD加重与其他疾病相鉴别。加重与其他疾病相鉴别。nECG对心律失常、心肌缺血及右心室肥厚的诊断有帮助。n螺旋螺旋CTCT、血管造影和血浆
5、、血管造影和血浆D-D-二聚体检测在诊断二聚体检测在诊断COPDCOPD加重患者发生肺加重患者发生肺栓塞时有重要作用，低血压或高流量吸氧后栓塞时有重要作用，低血压或高流量吸氧后PaOPaO2 2不能升至不能升至60 mm Hg60 mm Hg以上可能提示肺栓塞的存在；以上可能提示肺栓塞的存在；血液分析血液分析 n血红细胞计数及红细胞压积有助了解有无红细胞增多症或出血。血血红细胞计数及红细胞压积有助了解有无红细胞增多症或出血。血白细胞计数增高及中性粒细胞核左移提示感染存在。白细胞计数增高及中性粒细胞核左移提示感染存在。2023-10-98（二）（二）AECOPD的治疗的治疗n在急性加重期的治疗，
6、需在缓解期治疗的基础上有所加强，如加用抗胆碱药物与2受体激动剂雾化治疗，以尽快缓解症状，n药物有异丙托溴铵及沙丁胺醇。对呼吸困难、喘息症状明显者，全身应用糖皮质激素，可使症状改善，病情缓解。n由于细菌感染是由于细菌感染是COPDCOPD急性加重的常见原因，尤其是病情较急性加重的常见原因，尤其是病情较重者，痰量增加及痰的性状改变为脓性者，合理使用抗菌重者，痰量增加及痰的性状改变为脓性者，合理使用抗菌药物对其预后至关重要。药物对其预后至关重要。2023-10-99控制性氧疗控制性氧疗n氧疗是COPD急性加重期住院患者的基础治疗。n无严重合并症的AECOPD患者氧疗后易达到满意的氧合水平(PaO26
7、0mmHg或SaO290%)。宜给予低浓度吸氧，吸氧浓度100Lmin)；通气模式通气模式n持续气道正压通气持续气道正压通气(CPAP)(CPAP)和和BiPAPBiPAP是最常用的两种通气是最常用的两种通气模式模式,后者最为常用。后者最为常用。nBiPAP有两种工作方式:自主呼吸通气模式S模式,相当压力支持通气(PSV)+PEEP和后备控制通气模式(T模式,相当于PCV+PEEP)。AECOPD患者应首选CPAP,如果存在高碳酸血症或呼吸困难不缓解时可考虑换用BiPAP 2023-10-920无创通气治疗要点无创通气治疗要点参数调节参数调节nIPAP、EPAP均从较低水平开始,患者耐受后再逐
8、渐上调,到达满意的通气和氧合水平。nIPAP10-25cmH2O；EPAP3-5cmH2O；吸气时间0.8-1.2s；后备控制通气频率(T模式)10-20次/min。及时改为有创通气的时机及时改为有创通气的时机n应用应用NPPVNPPV短时间内，动脉血气分析和病情不能改善短时间内，动脉血气分析和病情不能改善应迅速转为有创通气。应迅速转为有创通气。2023-10-921有创性机械通气有创性机械通气n在积极药物和在积极药物和NIPPVNIPPV治疗后，患者呼吸衰竭仍治疗后，患者呼吸衰竭仍进行性恶化，出现危及生命的酸碱失衡和进行性恶化，出现危及生命的酸碱失衡和(或或)神志改变时宜用有创性机械通气治疗
9、。神志改变时宜用有创性机械通气治疗。监测：监测：PaOPaO？PaCOPaCO2 2？pHpH？PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2？神志？营养？咳痰？神志？营养？咳痰？2023-10-922有创机械通气指征有创机械通气指征严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛盾严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛盾运动；运动；呼吸频率呼吸频率3535次次/分；分；危及生命的低氧血症（危及生命的低氧血症（PaOPaO2 240mmHg40mmHg或或PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2200200）；）；严重的呼吸性酸中毒（严重的呼吸性酸中毒（pHpH7.257.25）及高碳酸血症；
10、）及高碳酸血症；呼吸抑制或停止；呼吸抑制或停止；嗜睡、神志障碍；嗜睡、神志障碍；严重心血管系统并发症（低血压、心律失常、心衰）；严重心血管系统并发症（低血压、心律失常、心衰）；无创通气失败或存在无创通气的禁忌证。无创通气失败或存在无创通气的禁忌证。2023-10-923常见呼吸支持模式常见呼吸支持模式n临床使用最广泛的3种通气模式为辅助控制通气(A-CMV)，压力支持通气(PSV)或同步间歇指令通气(SIMV)与PSV联合模式(SIMV+PSV)。2023-10-924 气道压气道压 n应严密监测和限制气道峰压应严密监测和限制气道峰压(35-40cmH(35-40cmH2 2O)O)和平台和平
11、台n压压(30cmH(250,250,PEEP5-8cmHPEEP7.35,PaCOO,pH7.35,PaCO2 2达缓解期水平达缓解期水平;E E 血流动力学稳定血流动力学稳定:无活动性心肌缺血无活动性心肌缺血,未使用升压药治疗未使用升压药治疗或升压药剂量较小。或升压药剂量较小。通常采用通常采用SIMV+PSVSIMV+PSV，或者单纯，或者单纯PSVPSV模式撤机，应用模式撤机，应用6-106-10小小时时/天，再带管天，再带管1-21-2天后拔出气管插管。天后拔出气管插管。2023-10-926n掌控掌控IPPVIPPV转为转为NPPVNPPV的切换点，有创的切换点，有创-无创序贯机械通
12、气被用于无创序贯机械通气被用于脱机和拔出气管插管患者，避免再次气管插管的可能。脱机和拔出气管插管患者，避免再次气管插管的可能。nAECOPDAECOPD主要是由于支气管主要是由于支气管-肺部感染引起肺部感染引起,AECOPD,AECOPD患者建立有患者建立有创人工气道有效引流痰液并合理应用抗生素后创人工气道有效引流痰液并合理应用抗生素后,在在IPPV5-7dIPPV5-7d时时支气管支气管-肺部感染多可得到控制肺部感染多可得到控制,表现为痰液量减少、粘度变表现为痰液量减少、粘度变稀、体温下降、白细胞计数降低、胸片上支气管稀、体温下降、白细胞计数降低、胸片上支气管-肺部感染影肺部感染影消退消退,
13、称为部感染控制窗称为部感染控制窗(pulmonary infection control(pulmonary infection control window,PIC window)window,PIC window)。n出了出了PICPIC窗后若不及时拔管窗后若不及时拔管,则很有可能随插管时间延长（则很有可能随插管时间延长（7d7d）并发呼吸机相关性肺炎（并发呼吸机相关性肺炎（VAPVAP）。）。2023-10-927其他治疗措施其他治疗措施n严密监测出入量和血电解质的情况下，适当补充液严密监测出入量和血电解质的情况下，适当补充液体和电解质，注意维持液体和电解质平衡；体和电解质，注意维持液体
14、和电解质平衡；n补充营养，不能进食者需经胃肠补充要素饮食或给补充营养，不能进食者需经胃肠补充要素饮食或给予静脉高营养；予静脉高营养；n卧床、红细胞增多症或脱水的患者，无论是否有血卧床、红细胞增多症或脱水的患者，无论是否有血栓栓塞性疾病史，均需考虑使用肝素或低分子肝素，栓栓塞性疾病史，均需考虑使用肝素或低分子肝素，预防深静脉血栓形成和肺栓塞；预防深静脉血栓形成和肺栓塞；2023-10-928其他治疗措施其他治疗措施n痰液引流，采用物理方法排痰和应用化痰排痰药物，痰液引流，采用物理方法排痰和应用化痰排痰药物，积极排痰治疗；积极排痰治疗；n识别并治疗冠心病、糖尿病、高血压等伴随疾病；识别并治疗冠心病
15、、糖尿病、高血压等伴随疾病；n治疗合并症，如休克、弥漫性血管内凝血、上消化治疗合并症，如休克、弥漫性血管内凝血、上消化道出血、胃功能不全等。道出血、胃功能不全等。2023-10-929危重型哮喘危重型哮喘山东省立医院山东大学附属省立医院重症医学科王春亭2023-10-930一、临床表现一、临床表现（一）症状（一）症状 卧位休息时仍有严重的喘息、呼吸困难，病人大卧位休息时仍有严重的喘息、呼吸困难，病人大多呈前弓位端坐呼吸、大汗淋漓、只能说出单个多呈前弓位端坐呼吸、大汗淋漓、只能说出单个字，干咳、或咳大量白色泡沫痰，随着病情加重字，干咳、或咳大量白色泡沫痰，随着病情加重则完全不能讲话，在夜间及凌晨
16、发作和加重是特则完全不能讲话，在夜间及凌晨发作和加重是特征。征。2023-10-931临床表现临床表现（二）体征（二）体征 n呼吸急促，呼吸频率大于呼吸频率大于3030次次/分分，口唇、甲床紫绀，有明显的三凹征或胸腹矛盾呼吸三凹征或胸腹矛盾呼吸；n双肺广泛的哮鸣音，但哮鸣音并非是估计气道阻塞严重程度的可靠体征，如“静胸（静胸（silent chestsilent chest）”型哮喘,实际上是一种病情极严重的哮喘，病人疲惫不堪，小气道被粘液严重栓塞，听诊不仅听不到哮鸣音，而且呼吸音很低；n心率大于120次/分，或伴严重的心律失常。2023-10-932二、诊断标准二、诊断标准n危重型哮喘尚无绝对统一的标准，可根据病人的哮喘危重型哮喘尚无绝对统一的标准，可根据病人的哮喘病史和临床的症状、体征，结合动脉血气分析以及肺病史和临床的症状、体征，结合动脉血气分析以及肺功能检查结果作出判断。功能检查结果作出判断。n标准：气短标准：气短（休息时），体位（端坐呼吸端坐呼吸），讲话方式（单字单字），精神状态（焦虑、烦躁、嗜睡烦躁、嗜睡、意识模糊），出汗出汗（大汗淋漓），呼吸频率呼吸频率30bpm30bp
