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1、n患者女性，18岁。因气急、不能平卧30多小时而急诊入院。患者于昨日上午先感鼻咽痒、打喷嚏和流清涕，随即胸闷、咳嗽、咳粘痰，而后发生呼吸困难，气急不能平卧。曾自服氨茶碱片，未见好转。今天上午起气急转剧，出现张口呼吸，严重喘鸣，以致口唇青紫、大汗淋漓、四肢厥冷，感到十分痛苦，心里十分害怕。虽去当地卫生室打针服药治疗（药名不详），仍未见好转，故连夜急诊就医。患者以往有类似发作史，但均比这次轻。n体检：T 37.，P 124次/分，R 32次/分，BP 13.3/8kPa。急性病容，端坐位，表情痛苦，精神不佳。口唇发绀，颈静脉怒张。胸廓较膨隆，双侧语颤均减弱，扣诊呈过清音。心律齐，心脏无明显杂音。肝
2、、脾未触及。n辅助检查：血液白细胞计数8109/L，其中中性粒细胞占70%，淋巴细胞22%，嗜酸性粒细胞8%；X线透视见肺气肿征象，两肺纹理粗乱。n请结合病例解答：本病例应诊断为什么疾病？诊断依据有什么？n该患者的临床表现程度如何？若得不到及时有效的处理，该患者可能会发生什么情况？n该患者存在哪些的主要护理问题？哮喘的流行病学概况哮喘的流行病学概况由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎症细胞参与的气道慢性炎症。这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性，并导致不同程度的广泛可逆性气道阻塞症状。1.常发生于过敏体质和支气管反应性过度增高的病人。其发生与变态反应关系密切,可发生于任何年龄
3、.但50%以上在12岁以前发病,部分患者进入青春期后可缓解.2.儿童患者男：女=1.53.3:1,成年患者男女病率相近,约20%患者有哮喘家族史.3.本病后期可继发COPD与肺心病,急性期可并发气胸，纵隔气肿,肺不张,肺炎n1、主诉：症状、体征及其经过时间；n症状症状u发作性喘息或伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，干咳或白色泡末痰，端坐呼吸。n体征体征u双肺广泛哮鸣音u呼气音延长u奇脉、胸腹反常运动、发绀、意识障碍n并发症并发症u自发性气胸、u纵隔气肿、u肺不张、uCOPD、肺心病等第一部分 护理评估病因判断病因判断1、外源性（或过敏性）哮喘：变态反应2、内源性:遗传或后天因素导致
4、病人气道反应性过度增高,其实质是支气管粘膜下迷走神经末梢感受器过度敏感。即由过敏或/和植物神经功能紊乱引起。哮喘的现代观点 抗原 巨噬细胞/树突细胞肥大细胞中性粒细胞 Th2细胞嗜酸性细胞 上皮脱落 上皮纤维化 感觉神经激活胆碱能反射神经激活 平滑肌收缩，肥大增生 黏液栓黏液分泌过多血管扩张新血管形成血管渗出 水肿 二、症状体征评估二、症状体征评估1、前驱症状:过敏性哮喘有干咳、打喷嚏、流泪2、发作期典型表现:发作性呼气性呼吸困难为突出症状，伴咳嗽，哮鸣音；3、体征：端坐位，辅助呼吸肌活动明显增强，可有紫绀、大汗、奇脉、颈静脉怒张，呼吸音显著减弱或沉默胸，胸廓胀满呈吸气状态。三、辅助检查的评估
5、三、辅助检查的评估1、血常规：EO升高，合并感染WBC及N升高2、痰检:EO升高，陈旧痰标本中可见库氏曼螺旋体.夏课雷登结晶。3.X-Ray:透亮度增加，肺下界下移。4、肺功能:残气量增加，呼气峰值降低。5、血气分析:PaO2降低，初期由于过度通气PaCO2下降，表现为呼碱；重者气道阻塞PaCO2升高，表现为呼酸；缺氧明显者可合并代酸。6、过敏原皮肤检测:(过敏原浸出液)病因与病理生理诊断：病因与病理生理诊断：1、血常规检查：嗜酸性粒细胞比值为8%，它的增高主要见于过敏原因和寄生虫感染。2、病史分析：患者于昨日上午先感鼻咽痒、打喷嚏和流清涕，其起病表现与过敏的先驱表现相似。3、过敏性哮喘常在童
6、年，青少年时发病；内源性哮喘则常发生于成年人。1、患者胸闷、咳嗽、咳粘痰，而后发生呼吸困难，气急不能平卧。2、胸透结果显示为肺气肿征象，两肺纹理粗乱。3、氨茶碱是支气管舒张药，常用于哮喘的治疗，患者此次发病曾自服氨茶碱片，而且患者以往有类似发作史。4、体温与血常规检查：体温稍高，WBC计数正常。哮喘持续状态哮喘持续状态:哮喘发作时出现严重呼吸困难，应用一般拟交感神经药物和茶碱类药物不能缓解，出现低氧血症、心功能不全，若持续24小时以上则称之。四、心理社会评估1、疾病反复发作对学习、工作的影响；2、对疾病及治疗方案认识程度的评估；3、呼吸困难引起的心理反应评估；4、知识水平、职业、经济状况的评估
7、；5、家庭、社会支持状况的评估；6、寻求支持的态度、积极性的评估。治疗要点治疗要点1、脱离变应原2、药物n支气管舒张药（舒张支气管）：支气管舒张药（舒张支气管）：u2受体激动剂（长效、短效）（吸入、口服、静脉）：是控制急性发作的首选药物，只控制症状，不降低气道高反应性，不逆转气道炎症。吸入：沙丁胺醇、特布他林、沙美特罗（长效）等。口服：特布他林、班布特罗（长效）n茶碱类（口服、静脉）n抗胆碱药（吸入）（溴化异丙脱品）：多与2受体激动剂联合应用n抗炎药（阻止气道炎症，降低气道高反应性）抗炎药（阻止气道炎症，降低气道高反应性）n糖皮质激素（吸入、口服、静脉）：是防治哮喘最有效的抗炎药物n色苷酸钠（
8、吸入）：非激素抗炎药，多用于运动性哮喘n其他其他t酮替芬t白三烯受体拮抗剂（顺尔宁）等非急性发作期的治疗病情严重度分级每日的哮喘控制药物其它治疗选择一级 间隙发作不需任何药物二级 轻度发作低剂量吸入型糖皮质激素茶碱缓释片或色甘酸钠或白三烯受体调节剂三级 中度持续低到中剂量吸入型糖皮质激素加吸入型长效2激动剂中剂量吸入型糖皮质激素加茶碱缓释片或中剂量吸入型糖皮质激素加吸入型长效2激动剂或高剂量吸入型糖皮质激素或中剂量吸入型糖皮质激素加白三烯受体调节剂四级 重度持续高剂量吸入型糖皮质激素加吸入型长效2激动剂，如果需要可加用以下一种或多种治疗：茶碱缓释片 白三烯受体调节剂 口服长效2激动剂 口服糖皮
9、质激素急性发作期的治疗轻度按需吸入2激动剂，效果不佳时口服2激动剂控释片；口服小剂量控释茶碱；每日定时吸入糖皮质激素（200600g/日)；夜间哮喘可吸入长效2激动剂或加用抗胆碱药。中度规则吸入2激动剂或口服长效2激动剂，必要对使用持续雾化；口服控释茶碱或静滴氨茶碱；应用抗胆碱药物；吸入大剂量糖皮质激素(600g/日)或口服糖皮质激素。重度危重度 持续雾化吸入2激动剂；或静滴沙丁胺醇；静滴氨茶碱；静滴糖皮质激素，病情控制后改为口服用药乃至吸入用药；注意维持水电解质平衡，纠正酸碱失衡；氧疗：有指征时进行机械辅助通气；发生下呼吸道感染时选用病原体对其敏感抗菌药物。第二部分 护理诊断3、有体液不足的
10、危险：、有体液不足的危险：4、知识缺乏：、知识缺乏：5、焦虑、恐惧：、焦虑、恐惧：第三部分 制定护理计划护理措施1、协助患者取舒适的半坐位或坐位；2、给予精神和心理护理；3、气促明显者给予低流量鼻导管吸氧；4、适当提高室内湿度,减少水分散失；5、出汗多者注意保持身体干燥,避免受凉；6、异常紧张烦躁者可给予安定,水合氯醛等；7、清除积痰,尽量保持呼吸道通畅；8、按医嘱进行静脉补液,解痉、抗炎治疗；9、严密观察生命体征,深重,尿量，如有异常及时报告医生；10、对治疗计划及出现新的医疗问题给予解释说明；11、帮助病人及家属获得必备的,及其想了解的有关哮喘的知识，使病人了解到通过合理治疗，积极预防，可
11、达到完全缓解或控制；12、帮助病人识别过敏原或诱因,教给其预防方法措施；13、给病人讲解合理用药的意义及其有关副作用的观察与处理方法；14、给病人讲解,演示吸入器的用法,清洗保养等知识和技能；15、教给病人病情自我监测方法及出现什么情况应及时就医 16、药物治疗的护理(1)2受体兴奋剂：起效最快，适于IAR患者。n 副作用:气道反应性加重，头痛,心悸等.(2)氨茶碱：适用于各类哮喘，但有心衰之外的心脏病,低BP及甲亢时慎用n 副作用:心律失常、BP降低、癫痫(3)抗胆碱能药物:n 副作用:口干,痰粘稠,尿潴留,瞳孔散大.(4)Ca2+拮抗剂:适于运动性哮喘(低BP慎用)(5)激素:适于重症哮喘
12、,剂量宜足,忌小量递增n 副作用:真菌感染，咳嗽;非急性发作期的治疗病情严重度分级每日的哮喘控制药物其它治疗选择一级 间隙发作不需任何药物二级 轻度发作低剂量吸入型糖皮质激素茶碱缓释片或色甘酸钠或白三烯受体调节剂三级 中度持续低到中剂量吸入型糖皮质激素加吸入型长效2激动剂中剂量吸入型糖皮质激素加茶碱缓释片或中剂量吸入型糖皮质激素加吸入型长效2激动剂或高剂量吸入型糖皮质激素或中剂量吸入型糖皮质激素加白三烯受体调节剂四级 重度持续高剂量吸入型糖皮质激素加吸入型长效2激动剂，如果需要可加用以下一种或多种治疗：茶碱缓释片 白三烯受体调节剂 口服长效2激动剂 口服糖皮质激素重度哮喘的处理 1、输液：等渗液体，使痰液稀薄 2500-3000ml/d2、激素；3、氨茶碱静脉滴注或注射；4、2受体兴奋剂或H受体拮抗剂，或抗胆碱药；5、抗生素控制或预防感染；6、纠正酸中毒,以增强支气管解痉剂的疗效；7、氧疗:鼻导管，面罩给氧或压力支持机械通气；8、纠正电介质紊乱。
