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1、小儿哮喘小儿哮喘 防治进展防治进展概况：小儿哮喘发病率逐年增加概况：小儿哮喘发病率逐年增加n我国从我国从0.22%5%,香港香港 15%美国、日本美国、日本10%英国、新西兰英国、新西兰30-35%定定 义义n支气管哮喘是由嗜酸性粒细胞，肥大细支气管哮喘是由嗜酸性粒细胞，肥大细胞和胞和T淋巴细胞等多种炎性细胞参与的气淋巴细胞等多种炎性细胞参与的气道慢性炎症，这种气道炎症使易感者对道慢性炎症，这种气道炎症使易感者对于各种激发因子具有气道高反应性，并于各种激发因子具有气道高反应性，并可引起气道缩窄，表现为反复发作性的可引起气道缩窄，表现为反复发作性的喘息，呼吸困难胸闷或咳嗽等症状，常喘息，呼吸困难
2、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和清晨发作，加剧，常常出现广在夜间和清晨发作，加剧，常常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患儿可泛多变的可逆性气流受限，多数患儿可经治疗或自行缓解。经治疗或自行缓解。病病 因因n遗传因素遗传因素58.0%,38.4%,12.5%n过敏原：尘螨过敏原：尘螨 动物变应原动物变应原 蟑螂蟑螂 霉菌霉菌n感染：感染：RSV MP CTn空气污染：灰尘、烟、油漆空气污染：灰尘、烟、油漆n运动运动n食物、药物食物、药物n胃食道返流胃食道返流发发 病病 机机 理理n至今尚未明了，但气道高反应是哮喘的至今尚未明了，但气道高反应是哮喘的基本特征，气道慢性炎症是哮喘的基础基本特征，气道慢
3、性炎症是哮喘的基础病变。病变。参与这些病变的因素有免疫因素，神经、参与这些病变的因素有免疫因素，神经、精神因素以及内分泌因素。精神因素以及内分泌因素。气道炎症与气道炎症与BHR 哮喘间的关系哮喘间的关系致喘因子致喘因子促发因子促发因子气道炎症气道炎症哮哮 喘喘 气道高反应气道高反应气道阻塞气道阻塞小儿哮喘的诊断标准小儿哮喘的诊断标准婴幼儿哮喘诊断标准：婴幼儿哮喘诊断标准：n年龄年龄1月，常在夜间或清晨发月，常在夜间或清晨发作，运动后加重，痰少、抗菌素治疗无效作，运动后加重，痰少、抗菌素治疗无效n支气管舒张剂支气管舒张剂 治疗可使咳嗽发作缓解（基本治疗可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）诊断条件）n
4、有个人过敏史或家庭过敏史，过敏原试验阳性有个人过敏史或家庭过敏史，过敏原试验阳性可作辅助诊断可作辅助诊断n气道呈高反应性特征，支气管激发试验阳性气道呈高反应性特征，支气管激发试验阳性n除外其它原因引起的慢性咳嗽除外其它原因引起的慢性咳嗽哮喘分期与病情的评价哮喘分期与病情的评价非急性发作期病情分度表非急性发作期病情分度表严重程度严重程度临床特点临床特点肺功能肺功能重度重度频发、夜间哮喘频发体频发、夜间哮喘频发体力活动受限，严重影响力活动受限，严重影响睡眠睡眠PEF1或或FEV130%，经，经治疗治疗 PEF仍低于正常仍低于正常 中度中度每日有症状，夜间哮喘每日有症状，夜间哮喘症状症状1次次/周，
5、影响活动周，影响活动和睡眠和睡眠PEF或或FEV130%，用支扩剂后用支扩剂后PEF正常。正常。轻度轻度症状症状1次次/周，周，1次次/天，天，夜间哮喘症夜间哮喘症 状状2次次/月，月，发作时影响睡眠发作时影响睡眠PEF或或 FEV1 80%预预计值，变异率计值，变异率20-30%，用支扩剂后用支扩剂后PEF正常正常 间歇发作间歇发作间歇，短暂发作间歇，短暂发作1次次/周，周，夜间哮喘夜间哮喘2次次/周，发作周，发作间期无症状间期无症状PEF或或FEV1 80%预计预计值，变异率值，变异率12岁）岁）120次次/分分120次次/分或分或不规则不规则使用使用2激动剂激动剂和肺功能和肺功能80%6
6、0-80%60%Pao2正常正常8-10.5Kpa 8Kpa可能有紫绀可能有紫绀PaCo2 6Kpa可能有呼衰可能有呼衰Sao2%95%91-95%90%哮哮 喘喘 的的 治疗治疗 治疗原则：治疗原则：n坚持长期，持续规范，个体化的治疗原坚持长期，持续规范，个体化的治疗原则。则。n发作期：快速缓解症状、抗炎平喘。发作期：快速缓解症状、抗炎平喘。n缓解期：长期控制症状，抗炎、降低气缓解期：长期控制症状，抗炎、降低气道、高反应性，避免触发因素，自我保道、高反应性，避免触发因素，自我保健。健。治治 疗疗 目目 的的n尽可能控制消除哮喘症状。尽可能控制消除哮喘症状。n使哮喘发作次数减少，甚至不发作。使
7、哮喘发作次数减少，甚至不发作。n肺功能正常或接近正常。肺功能正常或接近正常。n能参加正常活动锻炼。能参加正常活动锻炼。n2 激动剂用量最少，乃至不用。激动剂用量最少，乃至不用。n所用药物副作用减至最小，乃至没有。所用药物副作用减至最小，乃至没有。n预防发展为不可逆性气道阻塞。预防发展为不可逆性气道阻塞。治疗方案治疗方案 哮喘长期管理的阶梯治疗（儿童）哮喘长期管理的阶梯治疗（儿童）n缓释茶硷缓释茶硷n色甘酸钠或色甘酸钠或n白三稀拮抗剂白三稀拮抗剂n吸入型糖皮质激素（吸入型糖皮质激素（100-400ug）普米克或等效剂量）普米克或等效剂量2极极轻度持续性哮喘轻度持续性哮喘n不需用药不需用药1级级间
8、歇性哮喘间歇性哮喘其它可选择的药物其它可选择的药物每日应用控制药物每日应用控制药物严重度等级严重度等级除每日规则应用控制药物外，短效除每日规则应用控制药物外，短效2激动剂，应按需吸入以缓解症状，激动剂，应按需吸入以缓解症状，但每日吸入次数不超过但每日吸入次数不超过3-4次。次。所有级别的哮喘所有级别的哮喘:n吸入型糖皮质激素（吸入型糖皮质激素（800ug 普米克或等效剂量普米克或等效剂量n吸入型糖皮质激素吸入型糖皮质激素(800ug普米克或等效剂量）普米克或等效剂量）+长服吸型长服吸型2 激动剂激动剂+下列一种或下列一种或多种（若需要）多种（若需要）n缓释茶硷缓释茶硷n长期吸入型长期吸入型2
9、激动剂激动剂n白三稀拮抗剂白三稀拮抗剂n口服糖皮质激素口服糖皮质激素4级级严重持续性哮喘严重持续性哮喘n所有级别的哮喘：哮喘一旦控制并至少维持所有级别的哮喘：哮喘一旦控制并至少维持3个月，为了确定控制哮喘的最小维持量应逐步降级个月，为了确定控制哮喘的最小维持量应逐步降级 治疗治疗常用哮喘防治药物分类大类 细分 商品名 化学名 规格 备注 喘乐宁 沙丁胺醇 0.1mg200 喷 喘康速 硫酸特布他林 0.25mg200 喷 短效2-受体激动剂 博利康尼 硫酸特布他林 2.5mg20 片 松驰气道平滑肌 常用2受体功能下调降低疗效；没有抗炎作用。副作用：心脏震颤 抗胆碱能药 爱喘乐 溴化异丙托品
10、20ug200 喷 阻断迷走神经；有口干、尿潴留副作用 黄嘌呤类药物 氨茶碱茶碱 作用比2激动剂弱，副作用大；恶心、头痛者、胃肠道反应、心动过速 缓 解 剂 全 身性皮 质激素 倍他米松 强的松 强的松龙 氢化可的松 治疗急性严重哮喘，影响骨骼生长，对小儿发育有抑制作用。副作用：柯兴氏综合症。5mg/5 片 6-14 岁 白三烯受体 拮抗剂 顺尔宁 孟鲁司特钠 10mg/5 片 只限 14 岁以上 50ug200 喷 必可酮 丙酸倍氯米松 250ug200 喷 普米克 布地奈德 200ug100 喷 普米克都保 布地奈德 100ug200 喷 吸入性糖皮质 激素 ICS 辅舒酮 丙酸氟替卡松
11、125ug60 喷 长期使用影响骨骼生长，抑制小儿生长发育。美普清 丙卡特罗 50ug50 粒 全特宁 沙丁胺醇 8mg28 帮备 班布特罗 10mg10 粒 长效2-受体 激动剂 奥克斯都保 4.6ug60 包 对慢性气道炎症无改善作用，有震颤、心悸副作用，受体下调要不断增加剂量 葆乐辉 400mg8 粒 控 制 剂 缓释茶喊 舒弗美 100mg24 粒 哮喘现有治疗药物哮喘现有治疗药物n缓释药：起效快、缓解症状迅速缓释药：起效快、缓解症状迅速n支气管扩张剂：支气管扩张剂：喘乐宁（沙丁胺醇类）喘乐宁（沙丁胺醇类）100g/喷喷 喘康速（特布他林类）喘康速（特布他林类）250g/喷喷 博列康尼
12、都保博列康尼都保 500g/喷喷 美普清美普清 25g/片片 安通克安通克 0.5/包包 帮备帮备 10mg/片片 全特宁片全特宁片 4mg/片片 三种常用吸入型糖皮质激素药理特性比较二丙酸倍氨米松（BDP）布地奈德（BUP）丙酸氟替卡松（EP）糖皮质激素受体亲和力低，只有BUD的Y23，5，FP的Y45，在体内部分代谢为丙酸倍氯米松，亲和力有所提高。亲和力高，介于BDP和FP之间。亲和力高于BDP及BUP肺内沉积率低于BUP和FP，气道吸入的t/1/2也短高，气道吸入t1/2约2.8h，与脂肪酸结合后，结合物的t1/218h低于BUP水溶性粘膜组织结合低，为0.1mg/L气道粘液中浓度低与粘
13、膜组织结合少，气道内滞留时间短。高，为14mg/L气道粘液中浓度高，与粘膜组织结合多，明显延长气道内滞留时间。极低，只有0.04mg/L气道粘液中浓度低，从而与粘膜组织结合少，影响它在气道内滞留时间。局部抗炎作用较BUP和FP弱较BDP强，人皮肤变白试验作用强度较FP弱，但气道内试验较FP强。人皮肤变白试验强于BDP与BUP整体试验不及BUP。生物利用度高，约20%，进入血循环的可能性大。低，约6%-10%，较少进入血循环。胃肠吸收极低，肺脏生物利用度高（约16%）消除速率低，仅0.18L/min高，约为1.4L/,min较高，约为1.1L/min分布容积1.3L/kg2.7L/kg3.8L/
14、kg，反复应用易苔积。控控 制制 药药n对症状无迅速缓释作用，作用于哮喘的对症状无迅速缓释作用，作用于哮喘的炎症反应过程，减少急救药物的使用量。炎症反应过程，减少急救药物的使用量。1、全身或局部应用皮质类固醇：、全身或局部应用皮质类固醇：必可酮气雾剂：必可酮气雾剂：50g/喷喷 普米克气雾剂：普米克气雾剂：200g/喷喷 普米克都保：普米克都保：100g/喷喷 辅舒酮：辅舒酮：250g/喷喷 2、白三烯拮抗剂、白三烯拮抗剂 顺尔宁顺尔宁 5mg qn(614y)4mg qn(25y)免免 疫疫 调调 节节 疗疗 法法n 灭卡划痕：灭卡划痕：1周二次，周二次，10次一疗程次一疗程n卡介苗多糖核酸
15、：卡介苗多糖核酸：0.5mg/次，次，卡介苗素针剂卡介苗素针剂 唯尔本针剂唯尔本针剂 肌注肌注 一周二次一周二次3月月 n转移因子：转移因子：1 IU M或或H，每周二次，每周二次 4周后改为每周一次，周后改为每周一次，连用连用16次次n复可托口服液：复可托口服液：2mg，隔日一次，隔日一次护护 理理 措措 施施n消除呼吸窘迫、维持气道通畅消除呼吸窘迫、维持气道通畅 吸氧吸氧 氧浓度以氧浓度以40%为宜，血气监测为宜，血气监测 氧气雾化吸入：氧气雾化吸入：NS 5ml 普米克令舒普米克令舒 1mg 受喘乐受喘乐 1ml 氧雾氧雾2/日次日次 喘乐宁喘乐宁 0.5ml 拍背吸痰拍背吸痰 心理护理
16、心理护理 健康教育健康教育哮哮 喘喘 持持 续续 状状 态态n定义：哮喘发作时出现严重呼吸困难，定义：哮喘发作时出现严重呼吸困难，在合理应用拟交感神经药物和茶在合理应用拟交感神经药物和茶 硷类药物后仍不见缓解。硷类药物后仍不见缓解。哮喘持续状态原因哮喘持续状态原因n致敏原持续存在致敏原持续存在n呼吸道炎症未控制呼吸道炎症未控制n痰液粘稠、气道阻塞痰液粘稠、气道阻塞n2激动剂激动剂“失败失败”突然停药突然停药n糖皮质激素依赖糖皮质激素依赖n严重缺氧、二氧化碳潴留引起代酸、呼严重缺氧、二氧化碳潴留引起代酸、呼酸酸 n情绪过分紧张情绪过分紧张治治 疗疗n氧疗：浓度氧疗：浓度40%n解痉：氧雾解痉：氧雾 NS 5ml 普米克令舒普米克令舒1mg 爱喘乐溶液爱喘乐溶液1mg 3次次/日日 喘乐宁溶液喘乐宁溶液0.5mg 氨茶硷静滴氨茶硷静滴 4-5mg/kg/次次 q6h 或维持量或维持量 0.6-1mg/kg/h 肾上腺皮质激素：甲基强的松龙肾上腺皮质激素：甲基强的松龙1-2mg/kg/次次 地塞米松地塞米松 0.25-0.5mg/kg/次次 氢化考的松氢化考的松 5-10mg/kg/次次n补
