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1、抗生素临床应用进展 21世纪是多重耐药时代，抗生素临床应用60多年，越来越多的院内感染和多重耐药菌感染已成为当前临床抗菌治疗的难题，耐甲氧西林葡萄球菌(MRSA、MRCNS)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、产超广谱-内酰胺酶(ESBLs)与Amp C类诱导酶(IB)的革兰氏阴性杆菌和多重耐药(MDR)的革兰氏阴性杆菌(鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单菌等)是主要热点。一、严格掌握抗生素临床应用适应症绝对指征：绝对指征：已确诊的各种细菌感染；已确诊的衣原体、支原体、立克次体感染；已确诊的弓形体病、肺孢子虫病等。相对指征：相对指征：不能排除继发或混合细菌感染；血WBC10109/L或1109/L
2、；年龄60岁；有分泌物增多；人工植入物或心、脑、骨关节的一类手术，通过腔道的二类手术及开放性创伤手术、疤痕松解术及美容手术。青霉素：青霉素：仍是感染性心内膜炎、流脑、炭疽、气性坏疽、除脆弱类杆菌外的厌氧菌感染、梅毒、鼠咬热、钩体病、肺炎链球菌和溶血性链球菌等感染的首选药物。大环内酯类大环内酯类(红霉素、罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素等)：宜用于支原体、衣原体、军团菌等引起的呼吸道感染和G+球菌所致皮肤软组织感染。红霉素是军团菌、L型金葡菌、百日咳首选药物。四环素四环素(四环素、土霉素、多西环素、米诺环素)：宜用于立克次体、布鲁菌病、支原体感染、军团菌病、霍乱、回归热及少数敏感菌株(如多西环素、米
3、诺环素对嗜麦芽窄食单胞菌)所致的感染。氨基糖苷类氨基糖苷类：由于耳、肾毒性，宜用于严重G杆菌感染、感染性心内膜炎等，一般与-内酰胺类合用。不单用，不作预防用药，不与肾毒性药合用。喹诺酮类喹诺酮类(诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星等)：多用于尿路、肠道及轻、中度呼吸道感染。儿童应避免使用喹诺酮类。万古霉素、替考拉宁、夫西地酸万古霉素、替考拉宁、夫西地酸应用指征：MRSA、MRCNS、耐青霉素类肠球菌、耐青霉素肺炎链球菌等多重耐药G+球菌感染；用甲硝唑治疗失败或严重的难辨梭状芽胞杆菌感染(伪膜性肠炎)。预防外科移植物及人工置入物可能有较高发生率的MRSA、MRSE感染。
4、VanB、VanC型耐万古霉素肠球菌感染，替考拉宁有效。利奈唑胺利奈唑胺应用指征：适用于重症或万古霉素、替考拉宁疗效不佳的MRSA、MRCNS，耐万古霉素肠球菌(VRE)，耐万古霉素金葡菌(VRSA)，耐青霉素肺炎链球菌感染。三、四代头孢菌素三、四代头孢菌素应用指征：适用于敏感菌引起的革兰氏阴性杆菌感染。头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸克拉维酸等应用指征：适用于产超广谱-内酰胺酶的革兰氏阴性杆菌感染。亚胺培南、美洛培南亚胺培南、美洛培南应用指征：适用于产ESBLs和AmpC酶的革兰氏阴性杆菌感染；药敏试验结果证实对其它药物耐药，
5、唯对上述药物敏感者；原因未明且危及生命的严重感染，如感染性休克、脏器穿透伤等；混合感染或从院外转入的难治性感染。多粘菌素多粘菌素(粘菌素、抗敌素，50万-100万单位 2/天静滴)：适用于多重耐药(MDR)的G杆菌感染(鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌等)。替加环素替加环素(50mg q12h静滴，首次加倍)：适用于除铜绿假单孢菌之外的多重耐药G杆菌和G+球菌感染。二、常见细菌感染的抗生素选择(一一)重型肝炎和肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎重型肝炎和肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎(165例例)1975.1-2000.12我院重型肝炎和肝硬化经腹水细菌培养阳性证实的SBP
6、165例，发现以大肠杆菌为主，含肺炎克雷伯菌、嗜麦芽窄食单胞菌、产气肠杆菌、聚团肠杆菌、阴沟肠杆菌等G杆菌占59.2%，以金葡菌为主G+球菌占36.9%，真菌2.2%，厌氧菌1.7%。复数菌8.5%，为大肠杆菌为代表的G杆菌与金葡菌为代表G+球菌相互或自身组合，个别为需氧菌与真菌组合。首选舒普深(或特治星)+磷霉素钠(或替考拉宁)+/灭滴灵(替硝唑)，次选泰能(或美洛培南)或马斯平(Amp C酶株)。轻-中度农村院外SBP也可试用头孢他啶等三代头孢或哌拉西林+磷霉素钠。(二)继发性腹膜炎(218例)1995.1-2000.12我院外科经腹水细菌培养阳性证实的继发性腹膜炎218例(含阑尾、肠、胃
7、十二脂肠穿孔，急性胰腺炎)，发现以大肠杆菌为主，铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌为次的G杆菌占78.2%，以肠球菌为主的G+球菌占21.8%，厌氧菌未送检(有资料报道阳性率占50%-70%)。一般选用舒普深(或特治星)+磷霉素钠+灭滴灵(替硝唑)；危重者用泰能(单用)；青霉素、头孢菌素过敏者，选用左氧氟沙星/莫西沙星+磷霉素钠+灭滴灵。抗生素不能替代外科手术治疗。(三)胆道感染(733例)1990.1-1999.12十年间经术中胆汁或T管引流胆汁普通培养阳性证实的我院住院胆道感染733例(胆管炎415、胆囊炎318例)。检出795株细菌，发现以大肠杆菌为主，克雷伯菌、铜绿假单胞菌为次，含产气肠杆菌、
8、枸橼酸杆菌、变形杆菌、嗜麦牙窄食单胞菌等G杆菌占83.9%，以肠球菌为主，金葡菌、表葡菌为次的G+球菌占15%，真菌占1.1%。厌氧菌培养40份，阳性率32.5%。复数菌混合感染占10.2%。首选舒普深(或特治星)+磷霉素钠(或万古霉素/替考拉宁)+灭滴灵(替硝唑)。对-内酰胺类过敏者，可选用左氧氟沙星/莫西沙星+磷霉素钠+灭滴灵(替硝唑)。严重感染可用泰能(单用)2-3天，再继以上述方案维持。产AmpC酶株首选泰能。(四四)败血症败血症(1705例例)13年间(1986.1-1998.12)我院1705例经临床和血(骨髓)细菌培养阳性(1812株)证实败血症。整体上是金葡菌为主的G+球菌占4
9、9.55%，大肠杆菌为主G杆菌占49.06%，L型菌0.93%，真菌0.44%，复数菌4.51%。前十位细菌：金葡菌538株(29.68%)、大肠杆菌186株(10.26%)、表葡菌139株(7.67%)、铜绿假单胞菌125株(6.89%)、不动杆菌93株(5.13%)、嗜麦芽窄食单胞菌78株(4.30%)、肺炎克雷伯菌76株(4.19%)、产气肠杆菌64株(3.53%)、肠球菌61株(3.36%)、其他链球菌58株(3.20%)。葡萄球菌始终占总数三分之一以上，有上升趋势，G杆菌种类日趋繁多，不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、肺炎克雷伯菌、产气肠杆菌等崛起上升。抗菌选择MRSA、MRCNS、耐青霉
10、素类肠球菌、耐青霉素肺炎链球菌等严重G+球菌：首选万古霉素/替考拉宁/夫西地酸(立思丁)，常联合磷霉素钠或利福霉素，必要时用利奈唑胺(斯沃，600mg q12h静滴或口服)。大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等G杆菌：首选泰能/美洛培南或头孢哌酮舒巴坦/哌拉西林他唑巴坦，联合阿米卡星或环丙沙星(左氧氟沙星)。敏感菌可酌用三、四代头孢菌素。MDR肺炎克雷伯菌：多粘菌素E/替加环素。不动杆菌首选舒普深(头孢哌酮/舒巴坦)+美诺环素(美满霉素100mg 2/天口服)；次选亚胺培南/美洛培南+美诺环素；MDR株：a、多粘菌素E+舒普深+阿奇霉素；b、替加环素+/-亚胺培南/舒普深。铜绿假单胞菌：首选头孢哌
11、酮/舒巴坦、头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、美洛培南、马斯平中一种联合阿米卡星(奈替米星)或环丙沙星(左氧氟沙星)为宜。MDR株：a、多粘菌素E+利福平/美洛培南/头孢他啶+/-阿奇霉素(0.5 1/天静滴3天，后隔日1次)。b、舒普深/泰能+阿奇霉素。嗜麦芽窄食单胞菌：首选头孢哌酮舒巴坦/左氧氟沙星(莫西沙星)+米诺环素/SMZ-TMP或前四种中三种合用；次选替卡西林/克拉维酸+氨曲南+莫西沙星；必要时用多粘菌素E及/或替加环素。混合感染：酌情选用舒普深+磷霉素钠(万古霉素/替考拉宁)+灭滴灵(或替硝唑)；泰能或哌拉西林/他唑巴坦+阿米卡星或磷霉素钠；左氧氟沙星/莫西沙星+磷霉素钠+灭滴灵(替
12、硝唑)等。(五五)肺炎肺炎社区获得性肺炎(CAP，20%为重症肺炎)病原菌：以肺炎链球菌、流感杆菌、卡他莫拉菌、以铜绿假单胞菌为主的G杆菌、金葡菌占一半，另一半为肺炎支原体、衣原体、军团菌等。抗菌选择：较轻者用左氧氟沙星/莫西沙星/罗氏芬+阿奇霉素；中-重者用舒普深+阿奇霉素；重症肺炎用泰能+阿奇霉素+替考拉宁3-5天，再酌情舒普深(针对性)+替考拉宁维持；金葡菌肺炎选用替考拉宁/万古霉素+磷霉素钠/利福霉素或利奈唑胺(单用)医院获得性肺炎(HAP,50%以上为重症肺炎)病原菌：以铜绿假单胞菌为主，肺炎克雷伯菌为次，含大肠杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等G杆菌占60%，以金葡菌为主的G+球菌占20%，
13、真菌及结核分支杆菌感染有所增加。ICU呼吸机相关肺炎(VAP)多见多重耐药铜绿假单胞菌、金葡菌、肠杆菌属、肺炎克雷伯菌、不动杆菌、黄杆菌等；吸入性肺炎(多有基础疾病)嗜麦芽窄食单胞菌、金葡菌、厌氧菌多见。抗菌选择：重症肺炎首选泰能+万古霉素(替考拉宁)35天，再以舒普深替代泰能维持；多重耐药铜绿假单胞菌多选用多粘菌素E/舒普深+阿奇霉素；MRSA同CAP金葡菌肺炎；黄杆菌酌选舒普深、特治星(特美汀)、环丙沙星(左氧氟沙星)、SMZ-co有效；混合感染(包括吸入性肺炎)多选用舒普深/头孢西丁+万古霉素(替考拉宁)；厌氧菌加灭滴灵或克林霉素；真菌加大扶康(200mg,1-2次/天静滴)，必要时选用伏立康唑(200mg q8h1天，后200mg q12h静滴或口服)。谢谢！
