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1、 抗生素的相关概念抗生素的相关概念 抗生素的分类抗生素的分类 不规范的给药方式所导致的后果不规范的给药方式所导致的后果-菌株耐药菌株耐药 急诊科常见抗生素的合理应用急诊科常见抗生素的合理应用 概念抗生素（抗生素（antibiotic）：）：微生物在其代谢过程中产生的能杀灭或微生物在其代谢过程中产生的能杀灭或抑制其它微生物的产物。有天然和人工半合成抑制其它微生物的产物。有天然和人工半合成两类。两类。v抗菌作用抗菌作用与药物在体内大于对病原菌最低抑菌浓度与药物在体内大于对病原菌最低抑菌浓度（MIC）的时间相关，与血药峰浓度关系并不密切。）的时间相关，与血药峰浓度关系并不密切。v时间相关性抗菌药物：
2、时间依赖性且抗菌活性持续时间依赖性且抗菌活性持续时间较长的抗菌药物时间较长的抗菌药物v对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度，抗生抗菌后效对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度，抗生抗菌后效应（应（PAE），而与作用时间关系不密切，），而与作用时间关系不密切，即血药峰即血药峰浓度越高，清除致病菌的作用越强。浓度越高，清除致病菌的作用越强。时间依赖性时间依赖性与时间有关，但抗菌活性持与时间有关，但抗菌活性持续时间较长续时间较长对致病菌的杀菌作用对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度取决于峰浓度抗菌作用与抗菌作用与同细菌接触时间密切相关同细菌接触时间密切相关时间依赖且时间依赖且PAEPAE或或T1/2T1/2较长较长 氨
3、基糖苷类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、两性霉素两性霉素B B、甲硝唑、甲硝唑多数多数-内酰胺类、内酰胺类、天然大环内酯类天然大环内酯类糖肽类、糖肽类、阿奇霉素阿奇霉素、利奈唑胺利奈唑胺主要参数AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC 主要参数 TMIC和和AUCMIC主要参数 TMIC,PAE，T1/2 AUC/MIC 浓度依赖性浓度依赖性时间依赖杀菌时间依赖杀菌浓度依赖杀菌浓度依赖杀菌抗生素后效应抗生素后效应细菌数量细菌数量死亡率死亡率症状和体征的识症状和体征的识别别抗菌药物在体内的作用主要决定抗菌药物在体内的作用主要决定于药代动力学和于药代动力学和 MIC.时间浓度Tot
4、alFreeMIC药动学药动学药效学药效学起效起效剂量剂量溶解吸收分布代谢排泄0123456789头孢西丁头孢西丁头孢甲肟头孢甲肟头孢孟多头孢孟多头孢噻肟头孢噻肟头孢呋辛头孢呋辛头孢磺啶头孢磺啶头孢唑肟头孢唑肟头孢唑啉头孢唑啉头孢他啶头孢他啶头孢派酮头孢派酮拉他头孢拉他头孢头孢替坦头孢替坦头孢曲松头孢曲松小时TKnothe et al.,1984时间依赖性抗菌药物，当药物浓度达到较高水平后，再增加浓度，并时间依赖性抗菌药物，当药物浓度达到较高水平后，再增加浓度，并不能增加其杀菌作用不能增加其杀菌作用 。不同浓度的头孢曲松对肺炎链球菌的体外杀菌曲线不同浓度的头孢曲松对肺炎链球菌的体外杀菌曲线 -
5、内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 如何优化？1、浓度依赖性浓度依赖性-抗菌后效应：如抗菌后效应：如 氨基糖苷类氨基糖苷类-合并一日用量单次给药合并一日用量单次给药 喹诺酮类喹诺酮类-适当增加用量（但特殊人群或病种除适当增加用量（但特殊人群或病种除外）外）2、时间依赖性抗菌药物时间依赖性抗菌药物 目标：目标：%TMIC的最大化：的最大化：增加每日给药次数增加每日给药次数、延长点滴时间或持续给药。、延长点滴时间或持续给药。3、时间相关性抗菌药物时间相关性抗菌药物：适当增加单次剂量适当增加单次剂量。青霉素青霉素400万万u,bid青霉素青霉素200万万u,q6h头孢呋辛头孢呋辛1.5g,Bid/3.0g
6、,qd头孢呋辛头孢呋辛0.75g,q8h头孢孟多头孢孟多1.0g,Bid/2.0 qd头孢孟多头孢孟多0.5g,q4/6h左氧氟沙星左氧氟沙星0.2g,Bid左氧氟沙星左氧氟沙星0.4g,qdBid=q12hTid=q8h 国内临床各类抗感染药物应用比例国内临床各类抗感染药物应用比例抗菌药物抗菌药物 比例比例(%)-内酰胺类内酰胺类 50.950.9 头孢菌素类头孢菌素类 31.931.9 青霉素类青霉素类 19.019.0喹诺酮类喹诺酮类 19.619.6氨基糖甙类氨基糖甙类 8.48.4大环内脂类大环内脂类 4.04.0其他其他 17.117.1 药物浓度长时间低于细菌药物浓度长时间低于细
7、菌MIC值值细菌学治愈细菌学治愈:97%临床治愈临床治愈 临床感染的症状与体症临床感染的症状与体症迅速消退迅速消退 防止耐药菌的传播防止耐药菌的传播细菌学清除细菌学清除规范的给药方式意味着规范的给药方式意味着足够的抗生素治疗足够的抗生素治疗敏感菌敏感菌耐药菌耐药菌Dagan et al.Pediatr Infect Dis J 1998;17:776782TMIC40-50%细菌学治疗失败：细菌学治疗失败：63%临床治愈临床治愈 临床的症状与体症消退缓慢临床的症状与体症消退缓慢 临床治疗失败的危险性临床治疗失败的危险性 增加临床并发症的危险增加临床并发症的危险 耐药菌的产生耐药菌的产生耐药菌的
8、传播耐药菌的传播敏感菌敏感菌耐药菌耐药菌不规范的给药方式意味着不规范的给药方式意味着不足量抗生素治疗不足量抗生素治疗耐药菌持续存在并繁殖耐药菌持续存在并繁殖Dagan et al.Pediatr Infect Dis J 1998;17:776782TMIC30h30h 阿齐霉素阿齐霉素 抗菌谱较广，组织中浓度高，半衰期抗菌谱较广，组织中浓度高，半衰期41h41h （肺、扁桃体、前列腺、中性粒细胞（肺、扁桃体、前列腺、中性粒细胞）罗红霉素和阿奇霉素抗菌谱比红霉素广，包括罗红霉素和阿奇霉素抗菌谱比红霉素广，包括更多的呼吸道致病菌（尤其流感嗜血杆菌）更多的呼吸道致病菌（尤其流感嗜血杆菌）具有良好的
9、抗支原体、衣原体、鸟衣原体复合具有良好的抗支原体、衣原体、鸟衣原体复合物、军团菌作用物、军团菌作用 阿奇霉素单剂量治疗无并发症的衣原体感染阿奇霉素单剂量治疗无并发症的衣原体感染 最易与其他药物起相互反应：茶碱、地高辛、最易与其他药物起相互反应：茶碱、地高辛、阿司咪唑、麦角胺等阿司咪唑、麦角胺等9、肽类临床应用肽类临床应用万古霉素、去甲万古霉素：对各种万古霉素、去甲万古霉素：对各种G+球菌及杆菌强大抗菌作用，球菌及杆菌强大抗菌作用，MRSA、MRSE及肠球菌、艰难梭菌及肠球菌、艰难梭菌亦有良好作用。亦有良好作用。治疗严重治疗严重G+球菌感染，败血症、心内膜炎、脑膜炎、肺炎等，球菌感染，败血症、心
10、内膜炎、脑膜炎、肺炎等，艰难梭菌引起的假膜性肠炎艰难梭菌引起的假膜性肠炎耳毒性，肾毒性、红人综合征、血栓性静脉炎耳毒性，肾毒性、红人综合征、血栓性静脉炎肾功能不全者、老年人应慎用，新生儿与早产儿不宜选用。肾功能不全者、老年人应慎用，新生儿与早产儿不宜选用。替考拉宁替考拉宁(壁霉素壁霉素)（teicoplanin）对大多数金葡菌对大多数金葡菌(包括包括MRSA)、肠球菌及艰难梭菌作用优于万古霉素，对表皮葡萄球菌、肠球菌及艰难梭菌作用优于万古霉素，对表皮葡萄球菌的作用与万古霉素相似。的作用与万古霉素相似。1次次/日，耳、肾毒性少见。日，耳、肾毒性少见。斯沃斯沃(利奈唑胺利奈唑胺)抗菌谱最广，是抗真
11、菌疗法的金标准抗菌谱最广，是抗真菌疗法的金标准 传统用法：试验性小剂量（传统用法：试验性小剂量（1mg）开始，）开始，逐渐增加剂量（逐渐增加剂量（2.5mg/d）至）至0.50.7mg/kg/d。避光、加入中性葡萄糖。避光、加入中性葡萄糖溶液缓慢静脉滴注（溶液缓慢静脉滴注（46h以上）以上）现代观点：免去试验剂量是安全的；只要现代观点：免去试验剂量是安全的；只要滴注时间不短于滴注时间不短于12h，大多患者能耐受；，大多患者能耐受；避光保存是以往习惯，其实没有必要避光保存是以往习惯，其实没有必要 1.恰当的时机恰当的时机(Right time)急诊感染或合并急性感染占急诊就诊病因的第一位。尽早给
12、予抗菌药物治疗是挽救患者生命的有效手段。2.合适的患者（Right patients）老年患者老年患者 选药：尽量选用杀菌剂如尽量选用杀菌剂如-内酰胺类、磷霉素等。使用剂内酰胺类、磷霉素等。使用剂量宜偏小，大剂量青霉素易致青霉素脑病。氨基糖苷类易致耳聋、量宜偏小，大剂量青霉素易致青霉素脑病。氨基糖苷类易致耳聋、肾功能损伤肾功能损伤,应谨慎使用应谨慎使用新生患儿：新生患儿：-内酰胺类抗生素；青霉素过敏者可选用大环内酯类；内酰胺类抗生素；青霉素过敏者可选用大环内酯类；慎用氨基糖苷类、不用氯霉素、磺胺药。慎用氨基糖苷类、不用氯霉素、磺胺药。3.正确使用抗菌药物正确使用抗菌药物(Right antib
13、iotic)按照病原菌、感染部位、感染严重程度、当地细菌培养和药敏结果、药物的抗菌谱及抗菌药物PK/PD特点选择用药，优化抗菌药优化抗菌药物使用方法物使用方法。（谭辉.中国急救医学.2012,32(9)：769-773）治疗新方法治疗新方法1 1、序贯疗法：、序贯疗法：内酰胺类、氟喹诺酮类内酰胺类、氟喹诺酮类2 2、单次给药：新氟喹诺酮类、氨基糖苷类、阿奇霉素、单次给药：新氟喹诺酮类、氨基糖苷类、阿奇霉素3 3、替代疗法：（马斯平、特治星）、替代疗法：（马斯平、特治星）ATSATS：限制政策可以减少特殊耐药菌的流行。：限制政策可以减少特殊耐药菌的流行。处方的多样化（包括循环用药）可以减少整体耐药率处方的多样化（包括循环用药）可以减少整体耐药率4 4、降阶梯法：、降阶梯法：碳青霉烯类碳青霉烯类 5 5、最强未必最好最强未必最好 适宜才是真好！适宜才是真好！ www.cdc.gov www.niaid.nih.gov www.emory.edu/MED-INF/idsites.html homepages.ihug.co.nz/jfung/infectious.html http:/www.intmed.mcw.edu/AntibioticGuide.html 谢 谢 Thank You
