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1、抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则编写编写“指导原则指导原则”目的目的规范和合理应用抗菌药，避免和减少无规范和合理应用抗菌药，避免和减少无指征滥用指征滥用避免或减少不应发生或原本可避免的不避免或减少不应发生或原本可避免的不良反应，尤其是严重不良反应，使临床良反应，尤其是严重不良反应，使临床用药安全有效，减少细菌耐药性的产生用药安全有效，减少细菌耐药性的产生抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理各类抗菌药物的适应症和注意事项各类抗菌药物的适应症和注意事项各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗
2、抗菌药物临床应用的基本原则（第一部分）抗菌药物临床应用的基本原则（第一部分）必须遵循必须遵循抗菌药物临床应用的管理（第二部分）抗菌药物临床应用的管理（第二部分）应当遵循应当遵循各类抗菌药物的适应症和注意事项及各类细菌各类抗菌药物的适应症和注意事项及各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗（第三、四部分）性感染的治疗原则及病原治疗（第三、四部分）仅供临床医师参考仅供临床医师参考编写指导原则中需解释的几点本指导原则为临床应用抗菌药物获取最佳疗效，本指导原则为临床应用抗菌药物获取最佳疗效，并最大程度避免或减少不良反应而制定，不是教材并最大程度避免或减少不良反应而制定，不是教材或参考书，也或参考书，也不涉及
3、具体的给药方案不涉及具体的给药方案。本指导原则主要限于治疗细菌、支原体、衣原本指导原则主要限于治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的抗菌药物，染性疾病的抗菌药物，不包括各种病毒性疾病和寄不包括各种病毒性疾病和寄生虫病的治疗药物。生虫病的治疗药物。编写指导原则中需解释的几点本指导原则仅涉及国内临床常用抗菌药物的部本指导原则仅涉及国内临床常用抗菌药物的部分品种，重点介绍各类药物的抗菌作用、适应证和分品种，重点介绍各类药物的抗菌作用、适应证和注意事项，有关抗菌药物临床应用的详细内容仍应注意事项，有关抗菌药物临床应用的详
4、细内容仍应参考有关专业书籍。参考有关专业书籍。本指导原则中涉及临床各科部分常见和重要的本指导原则中涉及临床各科部分常见和重要的感染性疾病，其他未涉及的感染仍应参考有关专业感染性疾病，其他未涉及的感染仍应参考有关专业书籍书籍。编写指导原则中需解释的几点在医疗工作中临床医师仍应结合患者具体情在医疗工作中临床医师仍应结合患者具体情况，制订个体化给药方案。况，制订个体化给药方案。病原治疗病原治疗”中除本指导原则所列通常选中除本指导原则所列通常选用的药物品种外，临床医师可根据患者临床用的药物品种外，临床医师可根据患者临床情况、细菌耐药性及当地药物供应情况选用情况、细菌耐药性及当地药物供应情况选用最合适的
5、抗菌药物。最合适的抗菌药物。抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则q抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中 应用的基本原则应用的基本原则抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于两方面：抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于两方面：(1)(1)有无指征应用抗菌药物；有无指征应用抗菌药物；(2)(2)选用的品种及给药方案是否正确、合理。选用的品种及给药方案是否正确、合理。诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌
6、药物诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物根据患者的症状、体征及血、尿常规以及病原学等根据患者的症状、体征及血、尿常规以及病原学等实验室检查结果，实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者方有指初步诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物征应用抗菌药物 缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染，均无指征应用抗菌药物成立者，以及病毒性感染，均无指征应用抗菌药物。一、抗菌药物的临床应用基本原则一、抗菌药物的临床应用基本原则尽早确立感染性疾病的病原诊断尽早确立感染性疾病的病原诊断 开始用药前先取相应标本分离病原并进行开始用药前先取相应
7、标本分离病原并进行 细菌药敏试验细菌药敏试验 危重感染者在送验标本后立即经验治疗危重感染者在送验标本后立即经验治疗根据药物的抗菌谱、药代动力学、适应证、不良反根据药物的抗菌谱、药代动力学、适应证、不良反应等结合药源价格等选用抗菌药物应等结合药源价格等选用抗菌药物按照患者的生理、病理状态合理用药按照患者的生理、病理状态合理用药 新生儿、老年、孕妇、乳妇、肝、肾功能新生儿、老年、孕妇、乳妇、肝、肾功能 减退等患者减退等患者一、抗菌药物的临床应用基本原则一、抗菌药物的临床应用基本原则抗菌药物需避免应用或严加控制的情况抗菌药物需避免应用或严加控制的情况 预防用药、局部用药、联合用药、预防用药、局部用药
8、、联合用药、病毒性感染、发热原因未查明者等病毒性感染、发热原因未查明者等适当的给药方案、剂量和疗程适当的给药方案、剂量和疗程综合性治疗措施综合性治疗措施教育与培训报刊、杂志、讲座、培训班等教育与培训报刊、杂志、讲座、培训班等成立药事管理委员会、医院感染管理委员会等成立药事管理委员会、医院感染管理委员会等给药方案的制订给药方案的制订根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等量、给药次数、给药途
9、径、疗程及联合用药等品种：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。品种：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。剂量：重症感染（败血症、心内膜炎、中枢感染）抗菌剂量：重症感染（败血症、心内膜炎、中枢感染）抗菌 药物剂量宜较大药物剂量宜较大 单纯性下尿路感染应用较小剂量单纯性下尿路感染应用较小剂量途径：抗菌药物的局部应用宜尽量避免，中枢剂量宜较大途径：抗菌药物的局部应用宜尽量避免，中枢剂量宜较大 胸腔包裹性脓胸、眼科。青、头孢不可胸腔包裹性脓胸、眼科。青、头孢不可 局部应用、氨基糖苷类不可滴耳局部应用、氨基糖苷类不可滴耳给药方案的制订给药方案的制订次数：青、头孢和次数：青、头孢和B B内酰胺类、红霉
10、素、克林一日内酰胺类、红霉素、克林一日 多次，氟喹诺酮类、氨基糖苷类可一日一次多次，氟喹诺酮类、氨基糖苷类可一日一次 （重症除外）（重症除外）疗程：一般体温正常症状消失疗程：一般体温正常症状消失72-9672-96小时小时 败血症、心内膜炎、中枢感染、伤寒、布鲁败血症、心内膜炎、中枢感染、伤寒、布鲁 菌、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、菌、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌、结核需较长的疗程防止复发深部真菌、结核需较长的疗程防止复发PK/PDPK/PD概念与疗效、耐药性概念与疗效、耐药性时间依赖性时间依赖性内酰胺类、红霉素等老大环内酯类内酰胺类、红霉素等老大环内酯类浓度依赖性浓度
11、依赖性氟喹诺酮类、氨基糖苷类、两性霉素氟喹诺酮类、氨基糖苷类、两性霉素B获最佳疗效获最佳疗效浓度依赖性浓度依赖性:Cmax/MIC比值比值810 AUC24/MIC肺炎链球菌下呼吸道感染肺炎链球菌下呼吸道感染2563严重革兰阴性杆菌感染严重革兰阴性杆菌感染100125 时间依赖性：时间依赖性：TMIC比值比值40%减少耐药性产生减少耐药性产生Cmax/MIC10AUC/MIC100（g-b），），30（g+c）给药方案的制订给药方案的制订给药途径：轻症感染可接受口服给药者，应给药途径：轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌
12、内注射给药。脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。病情好转能口服时应及早转为口服给药。序贯疗法序贯疗法(sequential treatment)(sequential treatment)序贯疗法序贯疗法(sequential treatment)(sequential treatment)的定义为的定义为同一种药物剂型的转换，即同一种药物的给同一种药物剂型的转换，即同一种药物的给药途径在疗程中从静脉改为口服，但前提是药途径在疗程中从静脉改为口服，但前提是口服制
13、剂有较高的生物利用度（口服制剂有较高的生物利用度（50%50%）及有）及有效性，并且患者的胃肠道功能良好，能够吸效性，并且患者的胃肠道功能良好，能够吸收及耐受口服药物。收及耐受口服药物。临床上可用于抗感染治疗的药物较多，但并临床上可用于抗感染治疗的药物较多，但并非所有的药物均可作为序贯疗法，非所有的药物均可作为序贯疗法，具有良好的生物利用度具有良好的生物利用度在感染部位能达到有效的药物浓度在感染部位能达到有效的药物浓度并与静脉制剂有相同的抗菌谱及抗菌活性并与静脉制剂有相同的抗菌谱及抗菌活性 以及相同的临床疗效以及相同的临床疗效且患者具有很好的耐受性和依从性且患者具有很好的耐受性和依从性序贯疗法
14、中抗感染药物选择序贯疗法中抗感染药物选择根据药物的抗菌谱、药代动力学特性以及临床疗效根据药物的抗菌谱、药代动力学特性以及临床疗效可符合序贯疗法的药物为：可符合序贯疗法的药物为：氟喹诺酮类：包括氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙氟喹诺酮类：包括氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星、环丙沙星等；星、环丙沙星等；大环内酯类：如红霉素、阿奇霉素、克拉霉素；大环内酯类：如红霉素、阿奇霉素、克拉霉素；青霉素类：氨苄西林青霉素类：氨苄西林/舒巴坦；阿莫西林舒巴坦；阿莫西林/克拉维酸；克拉维酸；头孢菌素类：如头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松、头孢菌素类：如头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松、头孢呋辛、头孢呋辛酯以及复方磺胺甲恶唑、
15、多西头孢呋辛、头孢呋辛酯以及复方磺胺甲恶唑、多西环素等，环素等，其中以氟喹酮类在临床应用最为广泛，但氟喹酮类其中以氟喹酮类在临床应用最为广泛，但氟喹酮类目前尚不推荐用于目前尚不推荐用于1818岁以下的儿童。岁以下的儿童。口服口服抗菌药的投药法抗菌药的投药法口服抗菌药物应选用口服抗菌药物应选用口服吸收完全，生物利用度高者口服吸收完全，生物利用度高者(60%-90%以上以上)氯霉素、多西环素、米诺环素、异烟肼、利氯霉素、多西环素、米诺环素、异烟肼、利福平、克林霉素、头孢氨苄、头孢拉定、甲福平、克林霉素、头孢氨苄、头孢拉定、甲硝唑、氟康唑、氟胞嘧啶、阿莫西林、罗红硝唑、氟康唑、氟胞嘧啶、阿莫西林、罗
16、红霉素、复方霉素、复方SMZ-TMP、氧氟沙星、加替沙星、氧氟沙星、加替沙星适应证适应证治疗指数低、毒性大的药物，如氨基糖苷类治疗指数低、毒性大的药物，如氨基糖苷类某些具非线性动力学特征的药物，如苯妥英钠某些具非线性动力学特征的药物，如苯妥英钠有显著肝、肾或胃肠道疾患的患者有显著肝、肾或胃肠道疾患的患者可能发生药物毒性反应或已有药物毒性反应先兆者可能发生药物毒性反应或已有药物毒性反应先兆者在常用剂量下患者无治疗反应者在常用剂量下患者无治疗反应者需长程治疗，而药物又易发生毒性反应者需长程治疗，而药物又易发生毒性反应者联合用药时可发生相互作用者如红霉素联合氨苯碱联合用药时可发生相互作用者如红霉素联合氨苯碱确定患者是否按医嘱服药确定患者是否按医嘱服药提供治疗上的医学法律依据提供治疗上的医学法律依据治疗药物监测治疗药物监测(therapeutic drug(therapeutic drug monitoring,TDM)monitoring,TDM)需进行需进行TDMTDM的抗菌药物的抗菌药物氨基糖苷类、万古霉素及去甲万古霉素氨基糖苷类、万古霉素及去甲万古霉素氯霉素氯霉素(新生儿新生儿)氟胞嘧
