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1、压 疮 的 预 防 及 护 理学 习 目 标1、能说出压疮的定义及其发生的原因；2、能说出压疮的易患人群及危险因素；3、能理解压疮的好发部位；4、能综合应用各种措施预防压疮的发生；5、掌握压疮的治疗与护理学 习 内 容定定 义义原原 因因评评 估估治疗及护理治疗及护理预预 防防定 义 压疮(pressure sores)是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。原 因（一）压力因素 1、垂直压力(pressure)2、摩擦力 (friction)3、剪切力 (shearing force)（二）营养状况 营养不良是导致压疮发生的内因（三）
2、潮湿 皮肤经常受到潮湿及排泄物刺激，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。（四）年龄 老年人皮肤干燥，缺乏弹性，皮下脂肪萎缩、变薄，皮肤易损性增加。评 估（一）易患人群的评估（一）易患人群的评估1.1.神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压；床，身体局部组织长时间受压；2.2.老年人老年人 3.3.肥胖者：加大了承受部位的压力。肥胖者：加大了承受部位的压力。4.4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护 5.5.水肿病人：降低了皮肤抵抗力水肿病人：降低了皮肤抵抗力 6.6.疼痛病人：处于强迫体位，活
3、动减少。疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。7.7.石膏固定病人：翻身活动受限。石膏固定病人：翻身活动受限。8.8.大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。潮湿的刺激。9.9.发热病人：排汗过多。发热病人：排汗过多。10.10.使用镇静剂的病人：自身活动减少。使用镇静剂的病人：自身活动减少。（二）危险因素的评估通过评分的方式，对危险性进行评估。(Braden评分法,Norton评分法)分数越低，发生压疮的危险性越高。项目/分值4321精神状态清醒 淡漠 模糊 昏迷营养状况好一般 差极差运动情况 运动自如轻度受限重度受限运动障碍活动情况 活动自如扶助行走依赖
4、轮椅 卧床不起排泄控制 能控制 尿失禁 大便失禁 二便失禁循 环毛细血管再灌注迅速毛细血管再灌注减慢 轻度水肿 中度至重度水肿 体 温 36.637.2 37.237.737.738.338.3使用药物 未使用镇静剂或类固醇 使用镇静剂使用类固醇使用镇静剂和类固醇（三）易患部位的评估 好发于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨骼隆起处。卧位不同，好发部位也不同。仰卧位：枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟。侧卧位：耳部、肩峰、肘部、髋部、膝关节内外侧、内外踝。俯卧位：耳、颊部、肩部、乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾。坐位：坐骨结节预 防勤勤 观观 察察勤勤 翻翻 身身
5、勤勤 按按 摩摩勤勤 擦擦 洗洗勤勤 整整 理理勤勤 更更 换换（一）避免局部组织长期受压1.定时翻身定时翻身2.保护骨骼隆突处和支持身体空隙处保护骨骼隆突处和支持身体空隙处3.正确使用石膏、绷带及夹板固定正确使用石膏、绷带及夹板固定（二）避免摩擦力和剪切力（三）避免局部潮湿等不良刺激保持皮肤和床单的清洁干燥是预防压疮的有效措施（四）每日进行全范围关节活动，促进血液循环（五）对于臀部发红的，给予臀部烤灯法（六）背部按摩护理（七）增进病人营养全背按摩：俯卧或侧卧，两手或一手蘸少许50%乙醇 以手掌大小鱼际作按摩。护士斜站在病人右侧，用手掌的大鱼际肌，从病人肩胛部开始，沿脊柱两侧向下按摩，再以拇指
6、指腹由骶尾部开始沿脊柱按摩至第七颈椎处。受压处局部按摩：蘸少许50%乙醇，以手掌大小鱼际部分紧贴皮肤，压力均匀的按向心方向按摩，由轻到重，再由重到轻，每次35分钟。对于因受压而出现反应性充血的皮肤组织则不主张按摩。治疗与护理分分 为为 四四 期期炎性浸润期炎性浸润期浅表溃疡期浅表溃疡期坏死溃疡期坏死溃疡期瘀血红润期瘀血红润期临床表现临床表现局部红、肿、热、疼或麻木，局部红、肿、热、疼或麻木，去除压力后短时间内不消退。去除压力后短时间内不消退。此期皮肤完整性尚未破坏，为此期皮肤完整性尚未破坏，为反应性充血表现，去除原因可反应性充血表现，去除原因可很快恢复正常。很快恢复正常。护理护理1 1、除去病
7、因，加强预防、除去病因，加强预防2 2、做好六勤，加强营养、做好六勤，加强营养临床表现临床表现局部由红变紫，皮下出现硬结，局部由红变紫，皮下出现硬结，水肿，疼痛，形成水泡。此期静水肿，疼痛，形成水泡。此期静脉瘀血，炎性细胞浸润，渗出增脉瘀血，炎性细胞浸润，渗出增加。加。护理护理保护皮肤，避免感染保护皮肤，避免感染1.1.加强营养，水泡处理：加强营养，水泡处理：小泡：涂厚层滑石粉包扎使其自行小泡：涂厚层滑石粉包扎使其自行大泡：无菌抽液，涂消毒液后无菌大泡：无菌抽液，涂消毒液后无菌包扎包扎2.2.红、紫外线照射红、紫外线照射临床表现临床表现水泡扩大，表皮破溃，露出水泡扩大，表皮破溃，露出红润创面，
8、有黄色渗液。伴红润创面，有黄色渗液。伴感染时创面有脓性分泌物。感染时创面有脓性分泌物。仍有疼痛。仍有疼痛。护理护理应尽量保持局部清洁、干燥，以应尽量保持局部清洁、干燥，以鹅净灯距疮面鹅净灯距疮面 25cm 25cm 照射疮面，照射疮面，每日每日 1-2 1-2 次，每次次，每次 10-15 10-15 分钟，分钟，照射以后以外科无菌换药法处理照射以后以外科无菌换药法处理疮面，还可采用鸡蛋内膜、纤维疮面，还可采用鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、骨胶原膜灯贴疮面治疗。蛋白膜、骨胶原膜灯贴疮面治疗。临床表现临床表现溃疡向深部和周围组织扩展，溃疡向深部和周围组织扩展，脓性分泌物多，有臭味，坏死脓性分泌物多，有臭
9、味，坏死组织发黑。溃疡可深达骨骼，组织发黑。溃疡可深达骨骼，可伴有全身感染。可伴有全身感染。护理护理此期应清洁疮面，去除坏死组织，操持引流通畅，促进愈合此期应清洁疮面，去除坏死组织，操持引流通畅，促进愈合1.1.如疮面有感染，轻者可用无菌等渗盐水或如疮面有感染，轻者可用无菌等渗盐水或1 1：50005000呋喃西林呋喃西林溶液冲洗创面，抑制细菌生长，溶液冲洗创面，抑制细菌生长，2.2.溃疡面有脓液者可用优琐溶液、溃疡面有脓液者可用优琐溶液、.1.10.30.3利凡诺溶液利凡诺溶液清洁创面；清洁创面；3.3.溃疡较深，引流不畅时，应用过氧化氢溶液冲洗，防溃疡较深，引流不畅时，应用过氧化氢溶液冲洗，防止厌氧菌滋长。止厌氧菌滋长。
