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1、编号：省“特支计划”申报书（创新人才一卫生创新类）申报人：从事专业：申报单位：主管部门：_填报日期:安徽省卫生计生委2018年10月制填写说明一、填写内容应实事求是、内容翔实、文字精炼，有字数限制的要严格控制。二、申报书封面“从事专业”请从国家标准GB/T13745-2009学科分类与代码中选择填写。三、照片为2寸免冠证件照片（蓝底、JPG格式，分辨率413*626以上，文件大小2M以下）。四、“学习经历”、“工作经历”起止时间填到月，前后要衔接，不得空断。五、市属区域内由各市卫计委审核，省属医疗卫生机构由主管部门审核。六、表中栏目没有内容一律填“无，七、省”特支计划”申报书和附件材料合订成册
2、，一式8份，由各申报单位统一报送省卫计委。一、基本信息申报人选姓名性别（照片）民族政治面貌出生日期学历/学位从事专业或方向专业技术职务关系所在单位及职务身份证籍贯通讯地址及邮编手机电子邮箱电话/传真学习经历（从大学起）国家院校及专业学历/学位起始时间结束时间工作经历国家单位职务起始时间结束时间专业学术组织任职情况二、近5年主要科研情况1.承担主要科研任务（科技项目、创新平台）情况序号项目名称立项编号经费（万元）起止年月项目来源计划名称担任角色2.获得主要科研学术奖励情况序号获奖项目名称奖励名称等级排序获奖时间授予机构3.代表性论文（“第一作者”或“通讯作者”的论文）（不超过5篇）序号论文题目类
3、型（独著/合著）排名期刊名称年份、卷期及页码是否被SChEhSSCECSSCI收录影响因子4.发明专利授权情况序号专利名称专利号IPC分类号发明人排序授权时间授权国别或组织5.其他重要成果及业绩、贡献（不超过300字）（包括在国际学术组织兼职、在国际学术会议做重要报告等情况）三、申报人自我评价主要包括临床技术和学术水平、在所处领域地位以及在单位的作用，发展前景及预期贡献等方面的情况。（100O字以内）四、未来研究计划及当前研究基础（请按以下提纲编写，不超过1500字）（一）未来五年发展规划1 .拟开展的研究在国际和国内同领域所处的地位；2 .研究的主要内容及创新点；3 .开展的研究对提升我国和
4、安徽省相关领域的重要意义；4 .科研组织管理、个人能力提升、人才培养和团队建设、国内外合作等工作设想；5 .支撑保障条件需求。（二）现有基础1 .近五年相关研究方向的科研成果及转化应用情况；2 .人才培养、团队建设等情况；3 .现有的工作条件及资源开放共享情况。五、承诺、推荐与审核意见1 .申报人承诺本人承诺申报材料中所有信息真实可靠，若有失实和造假行为，本人愿承担一切责任。入选后5年均在安徽工作。（签字）：2 .所在单位纪检监察部门意见（明确是否同意推荐）。（公章）年月日3 .所在单位意见（所在单位明确是否同意推荐）。单位法定代表人（签章）：（公章）年月日4 .市、省直管县卫生计生委纪检监察部门意见（公章）5,市、省直管县卫生计生委意见（主管部门是否同意推荐并承诺相关支持措施）（公章）年月日六、附件材料1 .附件材料目录；2 .身份证复印件；3 .学历学位证书和专业技术资格证书复印件；4 .在国内外重要学术组织及学术期刊任职的证明材料；5 .代表性论著、承担主要科研项目、获奖及专利授权证明材料;6 .其他需要提交的材料。
