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1、辽宁省食品生产加工小作坊生产许可证申请书申请加工食品类别XXX申请人名称大连市XXX经销部生产场所地址庄河市XX街XX号负责人张三固定电话手机号码申请日期XX年XX月XX日首次延续口变更口负责人签字：辽宁省食品药品监督管理局监制注意事项1、填写要实事求是，不得弄虚作假。2、申请人名称应与工商营业执照一致。3、申请人提交本申请书一式三份（纸质版）。申请人基本条件和申请生产加工食品情况表申请人基本条件小作坊名称大连市XXX经销部食品小作坊生产许可证编号首次（延续、变更时填写）生产场所地址大连市庄河县（市、区）X乡镇（街道）X村（社区）负责人姓名张三身份证号联系电话手机专（兼）职质量安全负责人姓名李
2、四手机营业执照编号910203xxxxxxxx有效期至长期从业人数8直接从事食品生产加工人数8生产加工场所面积50米2产品包装形式预包装口散装年产量吨年销售额8万元申请生产加工食品情况食品类别食品品种明细（按实际情况填写）主要生产设备、设施一览表序号设备设施名称数量使用场所1搅拌机1加工区食品安全管理制度清单序号食品安全管理制度名称1食品原料、食品添加剂以及食品相关产品进货查验制度2批发销售记录制度（仅涉及产品批发）3食品添加剂使用记录制度注：食品小作坊应至少建立下列制度:1.食品原料、食品添加剂以及食品相关产品进货查验制度；2.批发销售记录制度（仅涉及产品批发）；3.食品添加剂使用记录制度。申请许可变更情况一览表序号变更事项变更前具体情况变更后具体情况1法人张三王二变更情况说明
