病例讨论发热胸痛原因待查名师编辑PPT课件.ppt

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1、病例讨论:病例讨论:发热胸痛原因待查发热胸痛原因待查病情经过病情经过n患者,男,57岁,退休工人。n因发热咳嗽7天,胸痛3天于2008.1.30日入院n入院前 7天前始发热体温波动于36.5-39.3度,咳嗽,咳白粘痰,自用“感冒胶囊”、螺旋霉素、静脉输液5天无效果。入院前3天始出现胸骨后及心前区持续性胸痛,咳嗽、深呼吸、体位变化时加重。入院前1天始出现心悸胸闷,心电图如图1.超声心动图见少-中量心包积液,主动脉瓣两叶瓣畸形,主动脉瓣增厚,主动脉瓣狭窄轻度,反流轻度,升主动脉增宽,三尖瓣反流轻度,肺动脉收缩压31mmHg.各房室大小及室壁运动未见异常。病情经过(续)病情经过(续)n既往史及个人

2、史:2型糖尿病10年,药物治疗,控制情况不详。无高血压、高血脂、结核病、结缔组织病、肿瘤等病史。吸烟30年,每天20支,不饮酒。n入院后查体:体温:36.8度,脉率110bpm,血压95/60mmHg,急性病容,无紫绀,颈静脉充盈,双肺听诊未见异常,心率110 bpm,心律整,心音低,未闻及心脏杂音及心包摩擦音。肝肋下4cm,剑突下6cm,移动性浊音阴性,下肢不浮肿。病情经过病情经过n血液化验检查:WBC 11.6109cmm,N95%,HB12.2g,ESR 50mm 第一小时,肝功除白蛋白28g L略低外,其余正常,BUN 15.9,肌酐正常。甲状腺功能正常,ENA,ANA,dSDNA,A

3、nCA,结核菌抗体阴性。n尿常规:尿糖2+,蛋白阴性。颗粒管型3-4 HP.n胸片:心影增大,肺野未见异常。n入院后诊断:急性心包炎,予抗炎及支持对症治疗。主动脉瓣畸形 暂无处理。病情经过病情经过n入院后第18个小时,患者胸痛加剧,明显气短伴出汗。心率115bpm,血压8952 mmHg,颈静脉怒张,心音低,肘静脉压27cm水柱。超声所见(文件一)。n超声引导下,剑突下穿刺,顺利抽取黄色液体475ml,血压升至95 65mmHg,心率降至80bpm,超声复查积液量明显减少,留置引流管,之后5天,每天引流出400-800ml黄色浑浊液体。之后引流量减至每日5-30ml,第9天拔除引流管。心包积液

4、检查心包积液检查n外观黄色浑浊有凝块,李氏反应阳性,比重1.032,细胞总数8000,白细胞1600,多核90%,单核10%。n镜检:白细胞满视野,红细胞30-40 HP,n蛋白定量4926mg L,糖11.5,ADA 42n涂片找细菌 阴性,细菌培养 阴性。n肿瘤细胞 阴性目前诊断目前诊断n化脓性心包炎。n调整抗炎药物,体温仍不能完全控制,波动于37-38.5度之间,另外早期缩窄性心包炎不除外,抗炎治疗3周后,转心外科治疗。心肌酶学心肌酶学n入院时酶学指标正常。(TNT CK-MB等)n入院第22天(转入心外科第二天),突发胸痛,心悸,心率达150次分,下壁导联ST段抬高,前壁侧壁ST段压低

5、。予止痛药物及美托洛尔50mg后好转,查心肌酶学:TNT 0.13-0.10-0.10 CK 221 CK-MB 29复查超声心动图n考虑病人在原有疾病基础上,合并冠心病。n病情稳定后联系冠脉造影检查n鉴于病人发热,有主动脉瓣畸形,手术前联系食道超声心动图评估瓣叶情况。n食道超声心动图n鉴于食道超声心动图有新发现,仔细复查经胸超声心动图。n目前诊断:化脓性心包炎,感染性心内膜炎,主动脉瓣二瓣畸形,冠心病。手术所见手术所见n经胸骨正中切口锯开胸骨,见心包粘连紧密,广泛水肿严重,依次剥离主动脉表面、左室表面、右室右房及上下腔静脉心包,心包增厚水肿明显,未见明显脓液,送心包病理及培养。n心包打开后,

6、见升主动脉增宽,直径约5cm,可扪及收缩期震颤,主动脉根部至右房下腔静脉入口处有一宽约2cm的带状结构,横跨房室沟,组织有韧性,试穿有鲜红色血液穿出。插管转机后,见主动脉瓣呈二瓣化,无右冠瓣融合,开放受限,主动脉瓣膜表面布满赘生物,主动脉根部无冠窦n正常结构消失,无冠窦右冠窦位置上方主动脉壁已破裂穿孔,探查与心脏表面带状结构相通,右冠脉开口已受累,左冠开口正常,切除病变主动脉瓣及赘生物。切开右房,见三尖瓣膈瓣上有两个直径5mm的赘生物,膈瓣下大量赘生物,清除赘生物探查发现其与主动脉瓣赘生物相连。清除赘生物及损毁组织,环缩三尖瓣。封闭主动脉与右室破口,植入带瓣主动脉人工血管,移植左冠脉到人工血管

7、,封闭右冠脉开口,取大隐静脉吻合右冠脉及人工血管。n病理报告:n心包:结缔组织壁样结构伴炎性肉芽组织形成,并附较多纤维素样渗出物伴中性粒细胞浸润。n主动脉瓣:可见少许肉芽样组织及钙化组织,附大量坏死组织、纤维素、血小板及嗜中性粒细胞。血培养和组织培养血培养和组织培养n1月30日(入院第一天):血培养为咽峡炎链球菌n2月4日 阴性n2月10日 阴性n2月14日 阴性n2月22日 阴性n2月25日 阴性n3月6日 阴性n3月8日 三尖瓣组织,主动脉瓣组织 阴性n3月17,18,19 阴性最后诊断最后诊断n感染性心内膜炎,三尖瓣赘生物,主动脉瓣赘生物,主动脉假性动脉瘤,化脓性心包炎,缩窄性心包炎,冠心病

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