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1、病历书写病历书写o病历书写的基本规则病历书写的基本规则和要求和要求o病历书写的种类、格病历书写的种类、格式与内容式与内容o医疗机构病历管理规医疗机构病历管理规定定 概 念病历：病历：指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和；反映了病人的发病，病情演变，转归和诊疗经过。病历书写：病历书写：指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。重要性1、是正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。2、是医院管理、医疗质量和业务水平的反映。3、是临床教学、科研和信息管理的基础资料。4、是医务人员医
2、德考核、医疗服务质量和医院工作绩效评价、医疗保险赔偿的主要依据。5、病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据。病历书写的基本规则和要求 1-18 u 内容真实、客观、准确、及时、完整、重点突出、层次分明；u 表述准确、语句简炼、通顺；u 书写工整、清楚；u 标点符号正确；u 书写不超过格线；u 如出现错字，用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。如 错字 病历书写的基本规则和要求病历书写的基本规则和要求基本规则和要求基本规则和要求l 病历应当按照规定的内容书写，及时完成，并由相应医务人员签名。l 应用蓝黑或碳素墨水书写，需复写的资料可用蓝或黑色的圆珠
3、笔书写。l 病历书写应当使用中文和医学术语。患者述及的既往所患疾病和手术名称应加引号。基本规则和要求基本规则和要求l 疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合国际疾病分类（ICD-10、ICD-9-CM-3）的规范要求。l 各种记录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明至时、分，采用24小时制和国际记录方式。如2005-11-14，08：15。基本规则和要求基本规则和要求l 各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者划“/”或“”。每张记录用纸均须完整填写楣栏及页码。l 各项记录书写结束时应在右下角签全名，字迹应清楚易认。l 凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明过敏药物的名称。基本规则和
4、要求基本规则和要求l 规范使用汉字，简化字，消灭错别字。双位以上数字一律用阿拉伯数字书写，一位数字一律用汉字。l 对须取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应由患者本人签字同意书。l 各种检查报告单应分门别类按日期顺序粘贴整齐。病历书写o病历书写的基本规则和要病历书写的基本规则和要求求o病历书写的种类、格式与病历书写的种类、格式与内容内容o医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定 病历书写的种类、格式与内容o住院期间病历住院期间病历o门诊病历门诊病历o常用检查申请单书写要求常用检查申请单书写要求住院期间病历l住院病历住院病历住院病历格式与内容住院病历格式与内容住院病历书写举例住院病历书写举例表格
5、式住院病历表格式住院病历l住院期间常用医疗文件住院期间常用医疗文件入院记录入院记录再次住院病历再次住院病历24小时内入小时内入、出院记录或出院记录或24小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录病程记录病程记录同意书同意书上级医师查房记录上级医师查房记录交交(接接)班记录班记录会诊申请和会诊记录会诊申请和会诊记录转出转出(入入)院院死亡记录死亡记录手术前小结手术前小结手术记录手术记录手术后病程记录手术后病程记录病历书写种类、格式与内容病历书写种类、格式与内容 住院期间病历住院期间病历 包括完整病历和入院记录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、交接班记录等。住院病历住院病历
6、格式与内容：1、一般项目：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻、籍贯等。2、主诉：促使就诊的主要症状或体征+时间。3、现病史：起病时间及情况，病因和诱因；主要症状的特点；病情的发展与演变；伴随症状；与鉴别诊断有关的阴性资料；诊治经过；一般情况；与现病史直接有关的病史；4、既往史：健康状况，疾病史，外伤、手术、过敏史，儿童接种史。5、系统回顾：6、个人史：7、婚姻史：8、月经及生育史：9）家族史：10）体格检查：11）实验室及特殊检查：12）摘要：13）初步诊断：14）医师签名：常用医疗文件常用医疗文件 1、入院记录入院记录：为完整住院病历的简要形式，简明扼要，在入院后24h内完成，由住院医师书写。
7、2、病程记录病程记录：指病人在整个住院期间，病情发展、变化和诊治过程的全面记录。o首次病程记录首次病程记录：记录病人姓名、性别、年龄及最主要的症状、体征和辅助检查结果；并对上述资料作初步分析，提出最可能的诊断、鉴别诊断及根据；为明确诊断还应行哪些检查及理由；治疗措施和诊疗计划。o 一般病程记录一般病程记录：时间；记录病人自觉症状；病情变化；各种诊疗操作的记录；补充或修正诊断及依据；上级医师查房意见；治疗情况，用药理由及反应，医嘱变更及理由；会诊意见；医患交流情况；签名。o 危重病人一日一记，较轻病人23日一记，慢性病人一周一记。3）知情同意书：4）上级医师查房记录：5）交（接）班、转出（入）记
8、录：6）会诊、出院、死亡记录：7）其它：术前小结、术后记录、手术记录等。3、再次住院病历4、表格式病历 病历书写的种类、格式与内容o住院期间病历住院期间病历o门诊病历门诊病历o常用检查申请单书写要求常用检查申请单书写要求门诊病历门诊病历要求：一般项目。就诊日期和时间；内容简明扼要，突出重点。初诊或复诊时作出诊断，难以确诊 者暂作症状待诊。医师签名清晰，写于右下方。急危重患者就诊应记录患者生命体征、意识状态、诊断和抢救措施。抢救无效的死亡病例，要记录抢救经过，参加抢救人员姓名、职称或职务，死亡日期及时间、死亡诊断等。法定传染病，应注明疫情报告情况。可用圆珠笔书写。门诊病历l 门诊初诊、复诊病历书
9、写要求门诊初诊、复诊病历书写要求l 门诊初诊、复诊病历书写内容门诊初诊、复诊病历书写内容 初诊病历初诊病历1.1.主诉主诉2.2.病史病史3.3.体格检查体格检查4.4.实验室检查实验室检查5.5.初步诊断初步诊断6.6.处理措施处理措施7.7.医生签名医生签名门诊病历 复诊病历复诊病历1.上次诊治后的病情变化和治疗反应上次诊治后的病情变化和治疗反应2.体格检查体格检查3.需补充的实验室或器械检查项目需补充的实验室或器械检查项目4.上级医生会诊记录上级医生会诊记录5.诊断诊断6.处理措施处理措施7.不同医院不同医院,不同科别不同科别,不同病种的复诊病不同病种的复诊病人人,视作初诊视作初诊 病历
10、书写的种类、格式与内容o住院期间病历住院期间病历o门诊病历门诊病历o常用检查申请单书写要求常用检查申请单书写要求常用检查单书写要求常用检查单书写要求o书写整洁、字迹清楚、术语确切、不得涂改，按项目逐项填写，不得漏项。常用检查申请单书写要求o眉栏项目眉栏项目o病史摘要病史摘要o前次检查所见前次检查所见o临床诊断临床诊断o检查目的检查目的o申请日期申请日期o医师签全名或盖印章医师签全名或盖印章o特殊注明特殊注明病历书写o病历书写的基本规则和要求病历书写的基本规则和要求o病历书写的种类、格式与内病历书写的种类、格式与内容容o医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定2002年卫生部
11、和国家中医药管年卫生部和国家中医药管理局制订理局制订2002年年9月月1日起施行日起施行医疗机构病历管理规定o第一条第一条 为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据医疗机构医疗机构管理条例管理条例和和医疗事故处理条例医疗事故处理条例等法规，制定本规定。等法规，制定本规定。第二条第二条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第三条第三条
12、医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。第四条第四条 在医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由医疗机构负责在医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责保管。保管；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。第五条第五条 医疗机构应当
13、严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。窃取病历。第六条第六条 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。o 因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。当立即归还。不得泄露患者隐私。医疗机构病历管理规定o
14、第七条第七条 医疗机构应当建立门（急）诊病历和住院病历编号制度。医疗机构应当建立门（急）诊病历和住院病历编号制度。门（急）诊病历和住院病历应当标注页码。门（急）诊病历和住院病历应当标注页码。第八条第八条 在医疗机构建有门（急）诊病历档案患者的门（急）诊病历，应当由医疗机在医疗机构建有门（急）诊病历档案患者的门（急）诊病历，应当由医疗机构指定专人送达患者就诊科室；患者同时在多科室就诊的，应当由医疗机构指定专人送构指定专人送达患者就诊科室；患者同时在多科室就诊的，应当由医疗机构指定专人送达后续就诊科室。达后续就诊科室。在患者每次诊疗活动结束后在患者每次诊疗活动结束后24小时内，其门（急）诊病历应当
15、收回。小时内，其门（急）诊病历应当收回。第九条第九条 医疗机构应当将门（急）诊患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料医疗机构应当将门（急）诊患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等在检查结果出具后等在检查结果出具后24小时内归入门（急）诊病历档案。小时内归入门（急）诊病历档案。第十条第十条 在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。小时内归入住院病历。
16、住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专（兼）职人员负责集中、统一保存住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专（兼）职人员负责集中、统一保存与管理。与管理。第十一条第十一条 住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专应当由病区指定专门人员负责携带和保管。门人员负责携带和保管。医疗机构病历管理规定o第十二条第十二条 医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：（一）患者本人或其代理人；（一）患者本人或其代理人；（二）死亡患者近亲属或其代理人；（二）死亡患者近亲属或其代理人；（三）保险机构。（三）保险机构。第十三条第十三条 医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员负责受理复医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：（一）申请人为患者本人的，应当
