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1、腰椎管狭窄症的诊断与治疗一、概 述n所谓腰椎管狭窄症n腰椎管狭窄症（vertebral canal stenosis)从总体概念上来讲是指因组成椎管的骨性或纤维性组织异常，引起椎管内的有效容量减小，以致位于管道中的神经组织受压或刺激而产生功能障碍等的一系列症状(1-3)。形成狭窄压迫的具体组织有腰椎间盘膨出、椎弓、椎间关节、黄韧带肥厚、椎体滑脱等。椎管的前壁由椎间盘，后纵韧带和椎体构成，后壁由黄韧带和椎板构成，外侧壁是椎弓根。神经孔的前壁是椎间盘和椎体，后壁是脊柱关节，上壁和下壁均由椎弓根构成。二、分类 临床上，一般将腰椎椎管狭窄症分为以下两大类：三、病理解剖特点n(一)原发性腰椎椎管狭窄n
2、原发性腰椎椎管狭窄症主要是由于椎节在生长过程中发育不良所造成的其中包括椎弓根变短、两侧椎弓根横径间距较近、两侧椎弓与棘突相交的夹角狭小，发育性椎板肥厚椎体后缘或小关节的骨质肥大或变异等，均属于此范畴三、病理解剖特点n（二）继发性椎管狭窄n继发性椎管狭窄是指后天因素所造成的包括黄韧带的肥厚(亦可为先天性，但少见)与松弛、椎体间关节的松动与脱位椎间盘的突出与脱出、小关节突及椎体后缘的骨质增生等均属后天因素其大多见于成年之后。医源性者是由于医疗后所产生的。四、临床表现n腰椎管狭窄症主要症状是行走时引起慢性的“坐骨神经痛”(腰痛、腿痛、麻木感)、神经性间歇跛行，并在反复加重、改善过程中缓慢进展。但并无
3、椎间盘脱出样剧烈的神经刺激或去神经症状，也没有像脊椎转移癌及化脓性脊椎炎时安静状态下的剧烈疼痛。四、临床表现n1、神经性间歇跛行是疼痛与体位相关的行走(对脊柱的体重负荷)时下肢疼痛、麻木、乏力感的加剧，继之不能前进的状态。有前倾(前屈位)姿势下休息后改善可再度行走的特征(骑自行车、稍有前倾姿势可无症状)。由于行走也可出现异常感觉，如从足尖上行到臀部及会阴，或从臀部下行到下肢的感觉变化。有时也因行走而产生尿意、尿失禁、阴茎勃起等膀胱、直肠障碍。四、临床表现n神经性间歇跛行根据临床症状和狭窄状态分为三种类型。n 神经根型间歇跛行是以单一神经根障碍，与神经根分布一致的一侧下肢疼痛、麻木感为特征，大多
4、数腰椎病均属此类。n 马尾型间歇跛行是全部马尾受到挤压，主诉双腿麻木，呈多神经根性障碍。常伴有会阴部感觉障碍及膀胱直肠障碍，但无疼痛为其特征。n 混合型间歇跛行是神经根型与马尾型病变联合引起的障碍。病理生理学基础 上述临床症状的出现主要是由于下肢肌肉的舒缩使椎管内相应脊节的神经根部血管丛生理性充血，继而静脉淤血，使此处微循环受阻出现缺血性神经根炎。当稍许蹲下或坐、卧后由于消除了肌肉活动的刺激来源，淤血的血管丛恢复常态，从而也使椎管恢复了正常的宽度，因此症状也随之减轻或消失。四、临床表现2、主诉与客观的矛盾 在本病的各期，均有许多主诉尤其是当患者长距离步行或处于各种增加推管内压的被迫体位时主诉更
5、多，甚至可有典型的坐骨神经放射性疼表现但在就诊检查时多无阳性表现直腿抬高试验常为阴性四、临床表现与主观症状相比通常客观检查阳性所见较少。神经根型障碍时如同腰椎间盘脱出，有感觉障碍、肌力降低、下肢深部腱反射减弱等。还有神经根刺激症状及去神经症状，对诊断障碍的位置有所帮助。马尾型障碍时即使是安静时两侧跟腱反射通常均消失。如果安静时未引出跟腱反射，负荷试验下两侧跟腱反射也消失。病理生理学基础n 此症状主要是由于临诊前的短暂休息及恢复前屈体位而使椎管内容积增加内压也随之恢复到原来的状态同时根管内静脉丛淤血的迅速恢复亦有助了消除症状。这种主诉与体检的不统一性，易误为“夸大主际”n或“诈病”。但在本病后期
6、由于各种附加固素如合并椎间盘脱出、骨质增生和椎管内粘连等，可构成椎管内的持续性占位病变而有阳性体征出现;但有动力性加剧这一特征四、临床表现n3、腰部后伸受限及疼痛 指腰椎向后仰伸时患者诉说局部疼痛，并可放射至双侧或单侧下肢；但是只要改变体位，如使身体前屈或蹲下，以及开步行走或骑车上路，症状则立即消失。此种现象亦可称为姿势性跛行病理生理学基础n 此组症状的发生主要是由于管腔内有效间隙减小或消失之故。因为，当腰椎由中立位改变到后伸位时，除使椎管后方的小关节囊及黄韧带挤向椎管和神经根管外，椎管长度亦缩短2.2mm，椎间孔亦相应变狭，椎间盘凸向椎管、神经根断面亦随之增粗，以致管腔内压急骤增高。因此，患
7、者后伸必然受限，并由此而出现各种症状。但将腰部恢复至伸直位或略向前屈时，则由于椎管又恢复到原来的 宽度，症状也就立即消除后缓解。因此这类患者虽不能挺胸站立，却可以弯腰步行，能骑车。但如同时合并腰椎间盘脱出症时，则腰部不能继续前屈甚至微屈也出现腰痛与坐骨神经痛症状。四、临床表现五、影像学检查nX线诊断要点：椎管矢状径：测量时先找出椎管后界，在腰椎侧位片上因与横突重叠，故常显示不清。测定方法为：在腰1腰3为上、下关节突尖连线；在腰4为此线向后1毫米；腰5为棘突弓状透明缘向前1毫米。上述后界与椎体后缘中点的距离是其矢状径。正常矢状径大于17毫 米，椎管狭窄者小 于15毫米。横径：（两侧椎弓根断面内缘
8、间的最短距离）小于20毫米者则被认为是椎管狭窄 CT诊断要点：椎管中央前后径：颈椎管10mm，腰椎管12mm（相对狭窄）或10mm（绝对狭窄）；腰椎椎弓根间径16mm，腰椎椎管横断面积1.45cm2；侧隐窝前后径2mm。五、影像学检查nMRI检查在T1加权像上，观察黄韧带及硬膜外脂肪组织的状态，在T2加权像上，因为脑脊液变成高信号，所以能够观察到硬膜管的压迫范围及程度。但由于骨组织变为低信号，欲观察骨质病变，则以CT影像为优。五、影像学检查n脊髓造影检查：脊髓造影属微创性检查，但可作为难以被MRI及CT发现病变的辅助检查手段，并已达到实用化程度。与MRI相比在腰椎前、后伸屈运动中可有效地观察到
9、压迫马尾、神经根的动态原因。除适用于观察硬膜管“流砂样”的绞窄压迫影、完全阻滞、神经根袖套影缺损等之外，还适于观察蛛网膜炎等。六、治疗n1、保守治疗n 针对狭窄类型而选择不同的治疗。一般保守治疗对神经根型多能奏效，故首选保守疗法。马尾型因其无自然缓解倾向，故马尾型及混合型，最初一段时间保守疗法会给患者造成无效的感觉，在取得理解的基础上宜选择手术疗法。五、治疗n(一)手法治疗n急性期应卧床休息，一般23周。病情稳定者，可行手法治疗，以活血舒筋、疏散瘀血、松解粘连，使症状得以缓解或消失。一般可采用按揉法、点压法、滚法、提捏法，配合蹬腿牵引法、腰部按抖法、直腿屈腰法、斜扳法、屈膝屈髋法，但手法均应轻
10、柔，禁用强烈的旋转手法，以防病情加重六、治疗n(二)药物治疗n中医认为本病是因肾气亏虚，劳损久伤，或外邪侵袭，以致风寒湿邪瘀积不散所致。辨证属肾虚型偏于肾阳虚者，治宜温补肾阳，方用青娥丸、右归丸，或用补肾壮筋汤加减；偏于肾阴虚者，治宜滋补肾阴，方用左归丸、大补阴丸；外邪侵袭，属寒湿腰痛型者，治宜祛风除湿、温经通络。风湿甚者，以独活寄生汤为主；寒邪重者，以麻桂温经汤为主；湿邪重者，以加味术附汤为主。属湿热证者，治宜清热化湿，方用加味二妙散为主。气虚血瘀证治宜益气养血、活血化瘀，方用补阳还五汤加减。六、治疗n(三)封闭疗法 n 封闭疗法多行硬膜外腔类固醇类药注射疗法，有减轻神经根水肿、粘连，缓解症
11、状的作用。方法同腰椎间盘突出症硬膜外腔注射疗法。六、治疗n2、手术治疗n 手术治疗适应症：（1）保守治疗无效的持续性疼痛；（2）间歇性跛行出现的步行距离或站立的持久力不断下降；（3）主要神经功能障碍；（4）神经受累范围不断增加；（5）直肠和膀胱机能障碍。手术的目的是使脊椎结构破坏停止于最小程度，同时对马尾神经根行充分减压。但小范围减压不充分时反有再度狭窄之虑；相反广泛减压时，也担心术后脊椎结构学的削弱而不稳定。六、治疗n临床常用术式及选择n 1因黄韧带肥厚所致者；仅行黄韧带切除即可。n 2一般骨性推管狭窄者：对症状严重者应行报管扩大减压术。n 3.侧隐窝狭窄音：在确认受压神经报后，取扩大开宙或半椎板人路，凿去小关节突内半，再沿神经根向下切除相临椎板上缘以扩大神经根管直到神经根充分松解。术中不宜挤压神经根。六、治疗n 4单纯小关节变异、肥大者：应将向椎管内突出的骨质切除术式与前者相似n 5合并椎间盘突（脱)出症者：应于术中一并切除。n 6术小发现硬膜囊增厚、纤维变、搏动消失甚至变形者；可将硬膜切开在蛛网膜外观察，如有粘连物或蛛网膜本身已肥厚时，则应将蛛网膜切开探察，并行松解术。n7伴有椎节不稳定者：可行椎体间融合术(目前多选用Cage）或椎弓根固定术。如二者并用 一般病例可于术后23周下地活动
