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1、病病理理呼吸系统疾病呼吸系统疾病1、病史询问2、体格检查3、实验室检查4、诊断5、诊断鉴别6、死亡原因7、尸体解剖8、病理观察9：总结发展过程病例介绍：病例介绍：主诉：患者，男性，吸烟主诉：患者，男性，吸烟 ，71岁。因反复咳嗽、咳痰岁。因反复咳嗽、咳痰26年，年，伴气促、心悸伴气促、心悸3年，下肢水肿年，下肢水肿2年，年，腹胀腹胀3月入院。月入院。11年前感冒后发热、年前感冒后发热、咳嗽、咳脓痰。以后每逢冬春季咳嗽、咳脓痰。以后每逢冬春季常咳嗽、咳泡沫痰，有时为脓痰，常咳嗽、咳泡沫痰，有时为脓痰，反复加重。反复加重。7年来，在劳动或爬坡年来，在劳动或爬坡后常感心悸、呼吸困难。后常感心悸、呼吸
2、困难。2年前开年前开始反复下肢凹陷性水肿。始反复下肢凹陷性水肿。3月前受月前受凉后发热，咳嗽加重，咳脓痰，凉后发热，咳嗽加重，咳脓痰，心悸气促加剧并出现腹胀，不能心悸气促加剧并出现腹胀，不能平卧，急诊入院。平卧，急诊入院。呼吸系统疾病呼吸系统疾病1、病史询问2、体格检查3、实验室检查4、诊断5、诊断鉴别6、死亡原因7、尸体解剖8、病理观察9：总结发展过程体格检查：体格检查：体温体温37.4，脉搏，脉搏98次次/min，呼吸，呼吸28次次/min，血压，血压13.5/10.5kPa。慢性病容，端坐呼。慢性病容，端坐呼吸，嗜睡，唇及皮肤明显发绀，吸，嗜睡，唇及皮肤明显发绀，颈静脉怒张，吸气时胸骨及
3、锁骨颈静脉怒张，吸气时胸骨及锁骨上窝明显凹陷，桶状胸，呼吸动上窝明显凹陷，桶状胸，呼吸动度降低，叩诊呈过清音，双肺散度降低，叩诊呈过清音，双肺散在干湿啰音。心率在干湿啰音。心率98次次/min，心，心律齐，心浊音界缩小。腹部膨隆，律齐，心浊音界缩小。腹部膨隆，大量腹水征，肝在肋下大量腹水征，肝在肋下7.5cm，较，较硬，双下肢凹陷性水肿。硬，双下肢凹陷性水肿。呼吸系统疾病呼吸系统疾病1、病史询问2、体格检查3、实验室检查4、诊断5、诊断鉴别6、死亡原因7、尸体解剖8、病理观察9：总结发展过程实验室检查：实验室检查：血红蛋白98g/L，白细胞6.7109/L，其中中性粒细胞占0.89，淋巴细胞0
4、.11。入院后病人突然抽搐，极度烦躁不安，继之神志不清，心率增到156次/min，抢救无效死亡。呼吸系统疾病呼吸系统疾病1、病史询问2、体格检查3、实验室检查4、诊断5、诊断鉴别6、死亡原因7、尸体解剖8、病理观察9：总结发展过程 死者生前患有？诊断依据：诊断依据：1）支气管黏膜上皮内杯状细胞增多，部分鳞状上皮化生，个别官腔内见黏液支气管黏膜上皮内杯状细胞增多，部分鳞状上皮化生，个别官腔内见黏液渗出物形成栓子，管壁粘液腺增多并肥大，管壁软骨灶性钙化及纤维化，纤维渗出物形成栓子，管壁粘液腺增多并肥大，管壁软骨灶性钙化及纤维化，纤维组织增生，淋巴细胞和少量中性粒细胞侵润，组织增生，淋巴细胞和少量中
5、性粒细胞侵润，2）双肺组织过度充气、扩张、肺泡壁变薄、部分断裂；灶性实变区见）双肺组织过度充气、扩张、肺泡壁变薄、部分断裂；灶性实变区见肺泡内及细支气管腔内有浆液、中性粒细胞充填，部分上皮细胞坏死脱肺泡内及细支气管腔内有浆液、中性粒细胞充填，部分上皮细胞坏死脱落；落；3）右心室壁厚）右心室壁厚0.3cm，右心腔明显扩张，肉柱及乳头肌增粗，肺动脉圆，右心腔明显扩张，肉柱及乳头肌增粗，肺动脉圆锥膨隆，左心及各瓣膜未见明显病变。肝脏体积增大，淤血，呈心源性锥膨隆，左心及各瓣膜未见明显病变。肝脏体积增大，淤血，呈心源性肝硬化。其他脏器有变性、淤血。肝硬化。其他脏器有变性、淤血。呼吸系统疾病呼吸系统疾病
6、1、病史询问2、体格检查3、实验室检查4、诊断5、诊断鉴别6、死亡原因7、尸体解剖8、病理观察9：总结发展过程 什么是慢性支气管炎？什么是慢性支气管炎？慢性支气管炎：喘息性慢性支气管慢性支气管炎：喘息性慢性支气管炎是以咳嗽、咳痰起病的疾病，发炎是以咳嗽、咳痰起病的疾病，发病年龄较大，冬季易发作，往往有病年龄较大，冬季易发作，往往有吸烟史，也有气喘症状，肺部可有吸烟史，也有气喘症状，肺部可有哮鸣音。根据初步诊断，结合临床哮鸣音。根据初步诊断，结合临床资料应与以下疾病相鉴别：资料应与以下疾病相鉴别：慢性支气管炎的临床鉴别：慢性支气管炎的临床鉴别：心源性哮喘以左心功能不全为主要心源性哮喘以左心功能不
7、全为主要表现，老年人多见，大多数由高血压、表现，老年人多见，大多数由高血压、冠心病、二尖瓣狭窄等引起。典型发冠心病、二尖瓣狭窄等引起。典型发作以夜间阵发性气急、胸闷、肺部听作以夜间阵发性气急、胸闷、肺部听诊有哮鸣音等为主要表现。可咳粉红诊有哮鸣音等为主要表现。可咳粉红色泡沫样痰，脉搏细弱频数，心界向色泡沫样痰，脉搏细弱频数，心界向左下扩大，心尖部奔马律，双肺底有左下扩大，心尖部奔马律，双肺底有湿音。与本例不符。湿音。与本例不符。慢性支气管炎的临床鉴别：慢性支气管炎的临床鉴别：支气管肺癌病史较短，咳嗽、痰少，支气管肺癌病史较短，咳嗽、痰少，痰中带血，肿瘤阻塞气管内径一半以痰中带血，肿瘤阻塞气管内
8、径一半以上可出现胸闷、气短、憋气，往往为上可出现胸闷、气短、憋气，往往为吸气性呼吸困难，肺部局限性哮鸣音。吸气性呼吸困难，肺部局限性哮鸣音。病情进行性进展，对支气管解痉剂反病情进行性进展，对支气管解痉剂反应差，一般无过敏性疾病病史和家族应差，一般无过敏性疾病病史和家族哮喘史。与本例不符。哮喘史。与本例不符。什么是慢性肺源性心脏病？什么是慢性肺源性心脏病？慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病（chronic cor pulmonale）:是因慢是因慢性肺疾病、肺血管及性肺疾病、肺血管及胸廓的病变引起的肺胸廓的病变引起的肺循环阻力增加，肺动循环阻力增加，肺动脉压升高而导致的以脉压升高而导致的以右心壁肥
9、厚、心腔扩右心壁肥厚、心腔扩大或发生右心衰竭的大或发生右心衰竭的心脏病。心脏病。它的临床病理联系：肺心病它的临床病理联系：肺心病发展缓慢，患者除原有肺疾发展缓慢，患者除原有肺疾病的临床症状外，逐渐出现病的临床症状外，逐渐出现呼吸动能不全和右心衰竭，呼吸动能不全和右心衰竭，严重者可出现脑水肿而并发严重者可出现脑水肿而并发肺性脑病，出现案列中抽搐、肺性脑病，出现案列中抽搐、烦躁不安等症状。根据初步烦躁不安等症状。根据初步诊断，结合临床资料应与以诊断，结合临床资料应与以下疾病相鉴别：下疾病相鉴别：肺心病 肺心病的临床鉴别：肺心病的临床鉴别：慢性肺源性心脏病和冠心病都见于老年患者，且均可发慢性肺源性心
10、脏病和冠心病都见于老年患者，且均可发生心脏扩大、心律失常、心力衰竭，但冠心病可有心绞痛生心脏扩大、心律失常、心力衰竭，但冠心病可有心绞痛表现，常伴有高血压、肥胖和高脂血症，平静或运动心电表现，常伴有高血压、肥胖和高脂血症，平静或运动心电图显示缺血型图显示缺血型ST段压低，以左心增大为主，常无基础肺部段压低，以左心增大为主，常无基础肺部疾患。与本例不符。疾患。与本例不符。原发性扩张型心肌病原发性扩张型心肌病心脏广泛增大，原发性扩张型心肌病原发性扩张型心肌病心脏广泛增大，无肺部基础疾患。与本例不符。无肺部基础疾患。与本例不符。风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴关闭不全风湿性心脏病二尖风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴
11、关闭不全风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴二尖瓣关闭不全与肺源性心脏病一样都是引起肺瓣狭窄伴二尖瓣关闭不全与肺源性心脏病一样都是引起肺动脉高压和右心肥大的常见原因，但风湿性心脏病病人可动脉高压和右心肥大的常见原因，但风湿性心脏病病人可有关节炎或心肌病病史有关节炎或心肌病病史,心脏杂音与本例不同。观察风湿性心脏杂音与本例不同。观察风湿性心脏病心电图有二尖瓣型心脏病心电图有二尖瓣型P波，波，X线或超声心动图显示左心线或超声心动图显示左心房扩大。房扩大。呼吸系统疾病呼吸系统疾病1、病史询问2、体格检查3、实验室检查4、诊断5、诊断鉴别6、死亡原因7、尸体解剖8、病理观察9：总结发展过程1、呼吸衰竭、呼吸衰竭2
12、、肺性脑病、肺性脑病 死亡原因？死亡原因？呼吸系统疾病呼吸系统疾病1、病史询问2、体格检查3、实验室检查4、诊断5、诊断鉴别6、死亡原因7、尸体解剖8、病理观察9：总结发展过程尸体检查：尸体检查：左右侧胸腔积液各左右侧胸腔积液各200ml，腹腔积液，腹腔积液500ml呈淡黄呈淡黄色，透明，比重色，透明，比重1.012，双肺各，双肺各重重750g，体积增大，极度充气膨，体积增大，极度充气膨胀。切面见双肺散在灶性实变，胀。切面见双肺散在灶性实变，呈灰白色，部分呈灰白与暗红相呈灰白色，部分呈灰白与暗红相间，且以双肺下叶为甚。镜下见间，且以双肺下叶为甚。镜下见双肺末梢肺组织过度充气、扩张，双肺末梢肺组
13、织过度充气、扩张，肺泡壁变薄，部分壁断裂；灶性肺泡壁变薄，部分壁断裂；灶性实变区见充血，肺泡内及细支气实变区见充血，肺泡内及细支气管内有浆液，中性粒细胞充填，管内有浆液，中性粒细胞充填，部分上皮细胞坏死脱落。部分上皮细胞坏死脱落。尸体检查：尸体检查：支气管粘膜上皮内杯状细支气管粘膜上皮内杯状细胞增多，部分鳞状上皮化生，个胞增多，部分鳞状上皮化生，个别管腔内粘液或渗出物形成的栓别管腔内粘液或渗出物形成的栓子。管壁粘液腺增多并肥大，管子。管壁粘液腺增多并肥大，管壁软骨灶性钙化及纤维化，纤维壁软骨灶性钙化及纤维化，纤维组织增生，淋巴细胞和少量中性组织增生，淋巴细胞和少量中性粒细胞浸润。粒细胞浸润。心
14、脏重心脏重300g，右心室壁厚，右心室壁厚0.35cm，右心腔明显扩张，肉柱，右心腔明显扩张，肉柱及乳头肌增粗变扁，肺动脉圆锥及乳头肌增粗变扁，肺动脉圆锥膨隆，左心及各瓣膜未见明显病膨隆，左心及各瓣膜未见明显病变。心源性肝硬化。变。心源性肝硬化。其他脏器变性、淤血。其他脏器变性、淤血。呼吸系统疾病呼吸系统疾病1、病史询问2、体格检查3、实验室检查4、诊断5、诊断鉴别6、死亡原因7、尸体解剖8、病理观察9：总结发展过程 中性粒细胞浸润中性粒细胞浸润肺泡肺泡粘液性腺粘液性腺 鳞状上皮化生鳞状上皮化生呼吸系统疾病呼吸系统疾病1、病史询问2、体格检查3、实验室检查4、诊断5、诊断鉴别6、死亡原因7、尸
15、体解剖8、病理观察9：总结发展过程 本病例的临床特点总结：本病例的临床特点总结：1、11年前患感冒，后反复加重2、2年前下肢水肿3、3月前受凉、加重T:37.4，P:98次/min，R:28次/min，BP:13.5/10.5kPa.Hg:98g/L,Lc:6.7109/L，NL占0.89，LM:0.11。P:156次/min 1、胸腔积液、双肺增重 2、鳞状上皮化3、右心肥厚病史病史尸检尸检查体查体慢性支慢性支气管炎气管炎肺性脑肺性脑病病并发支并发支气管炎气管炎肺气肿肺气肿慢性肺慢性肺源性心源性心脏病脏病 分析其发展过程？发生机制：发生机制：慢性支气管炎并发阻塞性肺气肿，引起阻塞性通气障慢性
16、支气管炎并发阻塞性肺气肿，引起阻塞性通气障碍，破坏肺的血气屏障结构，减少气体交换面积，导致换碍，破坏肺的血气屏障结构，减少气体交换面积，导致换气功能障碍。使肺泡气氧分压降低，二氧化碳分压增高，气功能障碍。使肺泡气氧分压降低，二氧化碳分压增高，低氧血症引起肺小动脉痉挛；缺氧还能导致肺血管构型改低氧血症引起肺小动脉痉挛；缺氧还能导致肺血管构型改建，使肺小动脉中膜肥厚，无肌型细动脉肌化；还有肺血建，使肺小动脉中膜肥厚，无肌型细动脉肌化；还有肺血管数目减少，均致肺循环阻力增加和肺动脉高压，右心肥管数目减少，均致肺循环阻力增加和肺动脉高压，右心肥大，导致肺源性心脏病。并发支气管肺炎加重肺损害和缺大，导致肺源性心脏病。并发支气管肺炎加重肺损害和缺氧。可由于缺氧和二氧化碳潴留诱发的脑缺氧、水肿、呼氧。可由于缺氧和二氧化碳潴留诱发的脑缺氧、水肿、呼吸性酸中毒而发生肺性脑病。吸性酸中毒而发生肺性脑病。
