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1、1第十三章淋巴造血系统疾病Lympho-hemopoietic system diseases2第一节第一节 恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤第二节第二节 白血病白血病一、一、霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤二、二、非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤一、一、分类分类二、二、急性白血病急性白血病 三、三、慢性白血病慢性白血病3 造血系统包括造血器官和血液。胚胎时期肝、骨髓、脾、淋巴结 等都参与造血过程。出生后主要的造血器官为骨髓。在疾病或骨髓代偿功能不足时，肝、脾、淋巴结可恢复胚胎时期的造血功能称为髓外造血。造血系统的疾病种类繁多，包括淋巴造血系统各种成分的量和质的变化。量的减少贫血、白细胞减少症和血小板减少症。量的增多
2、淋巴结反应性增生、白细胞增多症。质的改变造血系统的恶性肿瘤。4第一节第一节 恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤malignant lymphoma 是原发于淋巴结 和结外淋巴组织 等处的恶性肿瘤。儿童和年轻人恶性淋巴瘤是最常见的恶性肿瘤之一。恶性淋巴瘤可看成是被阻断在B细胞和T细胞分化过程中某一阶段淋巴细胞的单克隆性增生所致。肿瘤性的B细胞和T细胞在形态学改变、免疫表型和基因型上，部分类似于其来源的相应正常细胞，因此可从这几方面加以鉴定。5 大多数恶性淋巴瘤（8085%）是B细胞起源，其余的多为T细胞起源，NK细胞性和组织细胞性肿瘤罕见。我国T细胞和NK细胞肿瘤的比例大于欧美。恶性淋巴瘤病因学研究表明，许多
3、恶性淋巴瘤与病毒的潜伏感染有关。如EB病毒与Burkitt淋巴瘤和鼻腔NK/T细胞淋巴瘤、HTLV-1和日本成人T细胞淋巴瘤/白血病。近年来还发现幽门螺杆菌的感染可能和胃的低度恶性的粘膜相关淋巴组织来源的B细胞淋巴瘤有关。恶性淋巴瘤的诊断须作淋巴结或者其他受累器官的病理组织学检查。根据瘤细胞的形态特点，可将恶性淋巴瘤分为两大类，即霍奇金淋霍奇金淋巴瘤巴瘤和非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤。6一、霍奇金淋巴瘤（Hodgkins lymohoma,HL）是恶性淋巴瘤的一个独特类型。其特点为：临床上病变往往从一个或一组淋巴结开始，逐渐由邻近的淋巴结向远处扩散；瘤组织成分多样，含有一种独特的瘤巨细胞即Re
4、ed-Sternberg细胞（R-S细胞）。瘤组织内常有大量的各种炎细胞浸润和纤维化。随着免疫学和分子生物学的进展，现已证实R-S细胞来源于B淋巴细胞，因此已将霍奇金病改为霍奇金淋巴瘤。7病理变化病理变化 霍奇金淋巴瘤累及的淋巴结肿大，病变从一个或一组淋巴结开始，以颈部淋巴结和锁骨上淋巴结最常见，其次为纵隔、腹膜后、主动脉旁等淋巴结，很少开始即为多发性。晚期可累及脾、肝、骨髓等处。M：m：本病由两种成分：肿瘤性成分；反应性成份炎细胞及间质8 肿瘤成分：肿瘤成分：典型R-S细胞（诊断性R-S细胞或镜影细胞）单核R-S细胞（霍奇金细胞）腔隙型细胞（陷窝细胞）结节硬化型 “爆米花”细胞淋巴细胞为主型
5、 多型性或未分化R-S细胞淋巴细胞减少型 反应性成分反应性成分炎细胞及间质炎细胞及间质 炎细胞：包括淋巴细胞、浆细胞、嗜中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、上皮样细胞、组织细胞等，数量随着病程进展逐渐减少。9 间质：包括纤维间质、嗜酸性无定型物质等，随病程进展而增多。反应性成份组成的背景可反映机体对肿瘤的免疫状态，与本病的分型和预后有十分密切的关系。10组织学分型组织学分型 根据肿瘤组织内瘤细胞成份与非肿瘤成分的不同比例，可将本病分四种组织学亚型。11霍奇金淋巴瘤的分期霍奇金淋巴瘤的分期：12临床病理联系：临床病理联系：本病的临床表现最常见为无痛性淋巴结肿大（通常是颈部）。部分病人可有不规则的发热、夜汗
6、和体重下降。搔痒也是常见的症状之一。少数病人有饮酒后淋巴结疼痛。晚期病人可出现免疫功能低下、继发感染、贫血、肥大性骨关节病、骨痛、神经症状、腹水和下肢水肿等。近年由于诊断和治疗的进展，霍奇金淋巴瘤的预后有显著改善。国外总五年生存率已达75%，部分病人已经达到治愈。13二、非霍奇金淋巴瘤二、非霍奇金淋巴瘤（Non-Hodgkins lymphoma,NHL）分类：本病分类最为复杂，从1966年Rappaport分类到1994的REAL（欧洲、美国）的分类，反映出从单纯形态分类，到形态与功能结合分类，再到临床、形态、免疫标记，细胞遗传学和基因分析结合分类的演进过程。14 1、淋巴细胞转化理论和Ki
7、el分类：在淋巴细胞转化过程的任何阶段，都可发生恶变，形成肿瘤。151617 2、REAL分类18 恶性淋巴瘤的举例 1、滤泡型淋巴瘤（follicular lymphoma）来源于滤泡生发中心细胞的低度恶性B细胞肿瘤。常见于中年人。病理变化：病理变化：肿瘤细胞形成明显的结节状，肿瘤性滤泡由中心细胞（小核裂细胞）和中心母细胞（无核裂细胞）以不同的比例混合组成。19免疫学标记和分子遗传特点：免疫学标记和分子遗传特点：滤泡型淋巴瘤的肿瘤细胞具有正常生发中心细胞的免疫表型。如SD19，CD20，CD10，以及单克隆性的表面免疫求蛋白。大多数病例的瘤细胞还表达bcl-2蛋白。这是由于肿瘤细胞的t（14
8、：18）使14号染色体上的IgH基因和19号染色体上的bgl-2基因的拼接形成新的融合基因，导致bcl-2蛋白的高表达。由于bcl-2蛋白有阻止细胞凋亡的作用，使得瘤细胞长期存活。这可以解释在滤泡型淋巴瘤的肿瘤性滤泡中为何凋亡细胞减少。20临床特点：临床特点：病人一般表现为反复的无痛性多个淋巴肿大，尤以腹股沟淋巴结受累为常见。脾脏常肿大。病人就诊的多数是/期。滤泡性淋巴瘤是低度恶性，预后较好，五年存活率超过70%。3050%的病人可转化为弥漫型大细胞性B细胞淋巴瘤。21 2、弥漫型大细胞性B细胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma,DLBL）DLBL是形态范围变化
9、较大的，中度恶性的非霍奇金淋巴瘤亚型。由Kiel分类的中心母细胞性（无核裂细胞性）、B免疫母细胞性 和B细胞性的间变性大细胞淋巴瘤 组成。病人以老年人为主。除原发于淋巴结，也可原发于咽环淋巴细胞，胃肠道、皮肤、骨和脑等处。22病理变化：病理变化：免疫表型和遗传特点：免疫表型和遗传特点：瘤细胞表达B细胞标记CD19和CD20，由滤泡型淋巴瘤转化来的病例有bc12蛋白表达。另外一些病例累及3号染色体上的bc16基因的转位。临床特点：临床特点：病人长出现淋巴结迅速长大，或者结外组织的肿块。可累及肝、脾。但骨髓受累少见，白血病像罕见。DLBL病人如不及时诊治，可在短期内死亡，但加强联合化疗的完全缓解率
10、可达6080%，50%的病人可以治愈。23 3、Burkitt淋巴瘤 Burkitt淋巴瘤是一种可能来源于滤泡生发中心细胞的高度恶性的B细胞淋巴瘤。临床上有非洲地区性、散发性和HIV相关性三种形式。EB病毒的潜伏感染和非洲地区性的Burkitt淋巴瘤有密切关系。病理变化：病理变化：免疫表型和分子遗传学特点：免疫表型和分子遗传学特点：本病瘤细胞为相对成熟的B细胞，表达单克隆性Sig，CD19，CD20和CD10。所有Burkitt淋巴瘤都发生与第8号染色体上的C-myc基因有关的易位，最常见的是t（8：14），还可发生t（8：22）。24临床特点：临床特点：本病多见儿童和青年人，肿瘤常发生于颌骨
11、、颅骨、面骨、腹腔器官和中枢神经系统，形成巨大的包块。一般不累及周围淋巴结，白血病像少见。临床过程是高度侵袭性的，但病人对于大剂量化疗反应好，部分病人可治愈。25 4、周围T细胞淋巴瘤，非特指（perpheral T-cell lymphoma,nnspecific）周围T细胞肿瘤是一组异质性的肿瘤，在欧美少见，但在东亚国家相当多见。包括了以往分类的多形性周围T细胞淋巴瘤 和T免疫母细胞性淋巴瘤等亚型。本病虽然形态学改变多样，但有以下共同特点：淋巴结结构破坏；肿瘤主要侵犯副皮质区；常有血管增生；瘤细胞由大不等的多形性细胞组成，常伴有众多的非肿瘤性反应性细胞。瘤细胞表达CD2、CD3、CD5等成
12、熟T细胞标记。临床上病人多为成人，有全身淋巴结肿大，有时还有嗜酸性粒细胞增多、皮疹、发热和体重下降。病情进展快，是高度恶性肿瘤。26 5、NK/T细胞淋巴瘤（血管中心性淋巴瘤）为细胞毒性细胞（细胞毒性T细胞或者NK细胞）来源的侵袭性肿瘤，多数发生在结外，尤其是鼻腔和上呼吸道，在我国相当常见。此类肿瘤也是与EB病毒高度相关的。发生在鼻腔的NK/T细胞淋巴瘤常引起病人的鼻阻，鼻中隔穿孔，常伴有广泛的坏死。27 组织学特点为：肿瘤细胞穿入血管壁，导致管壁呈葱皮样增厚、管腔狭窄、闭镜和弹力膜的破裂，广泛的凝固性坏死出现于肿瘤中和周围组织。肿瘤细胞还具有嗜上皮性，可浸润表皮或腺体。瘤细胞呈多形性，核不规
13、则或圆形，染色质呈点状或泡状，有多个核仁，胞浆浅染。瘤细胞之间和坏死灶附近有明显的急慢性炎细胞浸润。肿瘤细胞常表达T细胞抗原CD2、胞浆型CD3，以及NK细胞标记CD56。大多数病例可检出EB病毒，DNA的克隆性整合和EB病毒编码的小分子量RNA。28第二节第二节 白血病白血病leukemia 白血病是骨髓造血干细胞克隆性增生形成的恶性肿瘤。其特征为骨髓内异常的白细胞弥漫性增生取代正常骨髓组织，并进入周围血和浸润肝、脾、淋巴结等全身各组织器官，造成贫血、出血和感染。骨髓中的多能干细胞可以向两个方向分化。向髓细胞分化方向克隆性增生的形成粒细胞、红细胞、巨核细胞和单核细胞系统的白血病，向淋巴细胞分
14、化方向克隆性增生的形成淋巴样肿瘤。29一、分类一、分类 白血病可以按照以下几种方法分类：根据病情急缓和白血病细胞的分化程度：急性和慢性白血病。据周围血白细胞的数量分为白细胞增多性（周围血白细胞计数15109/L）和白细胞不增多性（周围血白细胞计数不增多，甚至减少）根据增生异常细胞的来源可分为淋巴细胞性和粒细胞性（髓细胞性）。免疫学和细胞遗传学分型30 对于淋巴细胞白血病，可以应用单克隆抗体、流式细胞术和分子生物学等技术鉴定白细胞来源和分化程度。目前国内外通用的是法、美、英协作组的FAB分类。急性白血病：急性淋巴母细胞白血病 急性粒细胞（髓细胞）白血病 慢性白血病：慢性淋巴细胞白血病 慢性粒细胞
15、（髓细胞）白血病 在我国，急性较慢性白血病多见。31二、急性白血病二、急性白血病 急性粒细胞白血病（AML）多见于成人，儿童较为少见。骨髓涂片中的原始细胞（母细胞）大于30%。FAB分类根据白血病细胞的分化程度和主要的细胞类型分为M0至M7八个类型。M0：急性粒细胞白血病，最少分化型，约占所有AML的23%。原始细胞无原粒细胞的形态学和细胞化学特点，但表达粒细胞系统的抗原。M1：急性粒细胞白血病，未分化型未分化型约占所有AML的20%。仅3%的原始细胞为过氧化酶阳性，或者有胞浆颗粒或Auer小体。32 M2：急性粒细胞白血病，成熟型，约占3040%。由原粒细胞到中幼粒细胞的各阶段细胞组成，多数
16、病例可见Auer小体。M3：急性早幼粒细胞白血病约占510%。以早幼粒为主，胞浆充满粗大的颗粒，Auer小体多见。M4：急性粒单核细胞白血病，约占1520%。瘤细胞向粒细胞和单核细胞两种方向分化，粒细胞同M2，同时有多数非特异性酯酶阳性的幼单核细胞。M5：急性单核细胞白血病，约占10%，以原单核细胞为主（M5a）或以幼单核细胞为主（M5b）。33 M6：红白血病约占5%。以病态的原幼样、巨核和多核圆红细胞为主，非红细胞系统的细胞中，原粒细胞大于30%。M7：急性原核细胞白血病约占10%。多形性的原核细胞为主，常伴有骨髓纤维化。病理变化病理变化 各种急性白血病的器官浸润基本相似，特点是骨髓内异常的原始细胞肿瘤性增生，进入周围血病浸润肝、脾、淋巴结等全身各组织和器官。同时抑制正常的骨髓造血细胞，造成贫血、成熟粒细胞减少、血小板减少、出血和继发感染等。34 1、周围血象：“三联症”：白细胞总数升高，可达100109/L以上，但50%的病例在10109/L以下；原始粒细胞30%；伴有贫血和血小板减少。2、骨髓：原始粒细胞弥漫增生，红细胞和巨核细胞减少。黄骨髓变成红骨髓。3、淋巴结：AML侵犯淋
