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1、 病历书写病历书写 留下证据留下证据 病历书写病历书写 留下证据留下证据 1.病历书写病历书写 留下证据留下证据现实背景现实背景2.证据责任倒置证据责任倒置 法律法规对病历的证据要求法律法规对病历的证据要求 患方维权意识逐渐增强患方维权意识逐渐增强 医务人员法律和自我保护意识较差医务人员法律和自我保护意识较差 尚未建立完善的现代医疗证据制度尚未建立完善的现代医疗证据制度 目前病历存在较多隐患目前病历存在较多隐患 病历书写病历书写 留下证据留下证据3.病历的证据作用病历的证据作用 医护人员的工作记录医护人员的工作记录 医疗活动的系统记录医疗活动的系统记录 法律效应的原始证据法律效应的原始证据 病
2、历书写病历书写 留下证据留下证据4.2135例住院病历调查分析（文献报道）例住院病历调查分析（文献报道）记录不真实和客观：记录不真实和客观：查体失真查体失真 0.6%诊断无依据诊断无依据 0.7%随意涂改随意涂改(存在于各种记录中存在于各种记录中)：病历首页病历首页 11.2%出院记录出院记录 13.6%入院记录入院记录 12.9%病程记录病程记录 20.6%手术记录手术记录 7.3%“问题病历问题病历”的表现的表现 病历书写病历书写 留下证据留下证据5.死亡时间记录符合率死亡时间记录符合率72.8%。病历资料不完整病历资料不完整:遗漏体征记录遗漏体征记录 15.1%遗漏疾病诊断遗漏疾病诊断
3、0.7%修正诊断无理由和分析记录修正诊断无理由和分析记录 1.3%有检查项目但无报告结果有检查项目但无报告结果 4.3%出院当日无记录出院当日无记录 4.2%病历书写病历书写 留下证据留下证据6.病历记录不准确和规范病历记录不准确和规范:首页诊断与出院记录不一致首页诊断与出院记录不一致 3.1%文句不通文句不通 5.6%错别字错别字 3.8%乱简化字乱简化字 6.6%字迹潦草字迹潦草 22.6%标点符号不规范标点符号不规范 3.1%病历书写病历书写 留下证据留下证据7.“问题病历问题病历”的后果的后果 作为证据在真实性方面受到质疑，作为证据在真实性方面受到质疑，就意味在法律上失去了效应。就意味
4、在法律上失去了效应。病历的不规范和完整，必然导致病历的不规范和完整，必然导致 医方要证实的法律事实与客观事医方要证实的法律事实与客观事 存在差距。存在差距。病历书写病历书写 留下证据留下证据8.医方不仅不能证明医疗工作中无医方不仅不能证明医疗工作中无 过错，反而帮助患者证实医方在过错，反而帮助患者证实医方在 医疗工作中确实存在问题，令自医疗工作中确实存在问题，令自 处于尴尬境地。处于尴尬境地。法庭可能做出不公平且不利于医法庭可能做出不公平且不利于医 方的判决。方的判决。病历书写病历书写 留下证据留下证据病案的特征病案的特征 病案的定义：病案是医务人员在病病案的定义：病案是医务人员在病员的诊疗过
5、程中真实而客观的纪实性记员的诊疗过程中真实而客观的纪实性记录。录。各种医疗活动的真实而客观各种医疗活动的真实而客观 的记录的记录 具有内在联系与逻辑性具有内在联系与逻辑性9.病历书写病历书写 留下证据留下证据 病案的书写即病案的管理、内容、格病案的书写即病案的管理、内容、格 式、程序、签署、医学用语、计量单式、程序、签署、医学用语、计量单 位及记录要求等方面必须符合医疗卫位及记录要求等方面必须符合医疗卫 生管理的有关法律和法规。生管理的有关法律和法规。10.病历书写病历书写 留下证据留下证据病历的结构病历的结构 病历的组成：病历的组成：病历病历住院病历住院病历门诊病历门诊病历急诊病历急诊病历检
6、查报告检查报告医患合同医患合同医护记录医护记录11.病历书写病历书写 留下证据留下证据 医患合同：医患合同：订立医患之间的合同的现实意义：订立医患之间的合同的现实意义：符合法律程序符合法律程序 避免侵犯病人的知情权、参与权避免侵犯病人的知情权、参与权 维护正常的医疗秩序，保证医疗活动能维护正常的医疗秩序，保证医疗活动能 正常的执行和运作。正常的执行和运作。在处理医疗纠纷时起到重要证据的作用在处理医疗纠纷时起到重要证据的作用 12.病历书写病历书写 留下证据留下证据 保护医患双方的合法权益保护医患双方的合法权益 订立医患合同的原则：订立医患合同的原则：符合和遵守国家的法律和法规符合和遵守国家的法
7、律和法规 遵照遵照“双方自愿、协商一致、平等互利双方自愿、协商一致、平等互利”医患合同的种类和名称：医患合同的种类和名称：种类：手术同意书，麻醉同意书，某种种类：手术同意书，麻醉同意书，某种 特殊治疗同意书，离院责任书，特殊治疗同意书，离院责任书，住院住院 病人授权委托书。病人授权委托书。13.病历书写病历书写 留下证据留下证据 名称：名称：XX同意书、同意书、XX知情权书、知情权书、XX协议书。协议书。各医疗机构在设计医患合同时，必各医疗机构在设计医患合同时，必 须有医学专家、医院管理者以及法须有医学专家、医院管理者以及法 律界人士共同研究参与制定。律界人士共同研究参与制定。14.病历书写病
8、历书写 留下证据留下证据 医护记录：医疗文书由各种医疗记录和护医护记录：医疗文书由各种医疗记录和护 理记录组成。理记录组成。各种医疗记录：病历首页，出院记录，死各种医疗记录：病历首页，出院记录，死 亡记录，病历，病程记录，包括：查房记亡记录，病历，病程记录，包括：查房记 录，讨论记录，请会诊记录，会诊记录，录，讨论记录，请会诊记录，会诊记录，交、接班记录，阶段小结，转科记录，接交、接班记录，阶段小结，转科记录，接 收记录，操作记录，抢救记录，术前讨论，收记录，操作记录，抢救记录，术前讨论，术前小结，麻醉记录，手术记录等。术前小结，麻醉记录，手术记录等。15.病历书写病历书写 留下证据留下证据
9、护理记录：危重病人护理观察记录，护护理记录：危重病人护理观察记录，护 理逐日记录，体温单，处方医嘱单等。理逐日记录，体温单，处方医嘱单等。检验和检查报告结果：检验和检查报告结果：检验检查：生化检查，免疫检查，内分检验检查：生化检查，免疫检查，内分 泌检查等。泌检查等。影像学检查：影像学检查：X线摄片，线摄片，CT，MRI，造，造 影，超声，核医学检查等。影，超声，核医学检查等。16.病历书写病历书写 留下证据留下证据 内窥镜检查：纤支镜，胃镜，肠镜，腹内窥镜检查：纤支镜，胃镜，肠镜，腹 腔镜，膀胱镜，关节镜等。腔镜，膀胱镜，关节镜等。病理学检查：切片，病理细胞学检查，病理学检查：切片，病理细胞
10、学检查，尸解。尸解。无创检查：心电图，脑电图，肌电图，无创检查：心电图，脑电图，肌电图，肺功能测定等。肺功能测定等。17.病历书写病历书写 留下证据留下证据 全国医院工作条例全国医院工作条例 （卫生部，（卫生部，1982年）年）第五章，技术管理，第二十二条：对第五章，技术管理，第二十二条：对病历书写病历书写等关键性制等关键性制 度，应经常检查度，应经常检查实施情况。实施情况。相关法律法规相关法律法规.18.病历书写病历书写 留下证据留下证据 医院工作制度医院工作制度 （卫生部，（卫生部，1982年）年）“病案管理制度病案管理制度”第三条：对病案第三条：对病案“应妥善保护和爱护，不得涂改、转借、
11、应妥善保护和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失，拆散和丢失，”“病历书写制度病历书写制度”：对门诊病历和住：对门诊病历和住院病历的书写作了较详细的质量要求。院病历的书写作了较详细的质量要求。（门诊病历书写要求共（门诊病历书写要求共7条，条，住院病历书写要求共住院病历书写要求共13条）条）.19.病历书写病历书写 留下证据留下证据 中华人民共和国执业医师法中华人民共和国执业医师法 （1998年）年）第二十三条：医师实施医疗、预防、第二十三条：医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自检查、调查，并按规定及时填写医学亲自检查、调查，并按规定及时填
12、写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。及有关资料。20.病历书写病历书写 留下证据留下证据 中华人民共和国民事诉讼法中华人民共和国民事诉讼法 六十三条：证据有下列几种：六十三条：证据有下列几种：1书证书证2物证物证3视听资料视听资料4证人证言证人证言5当事人的陈述当事人的陈述6签定结论签定结论7勘检笔录勘检笔录 21.病历书写病历书写 留下证据留下证据 医疗事故处理条例医疗事故处理条例 （国务院，（国务院，2002年年2月）月）第八条：医疗机构应按照国务院第八条：医疗机构应按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥卫生行政部门规定的要求，书写
13、并妥善保管病历资料。善保管病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结病历的，有关医务人员应当在抢救结束后束后6小时内据实补记，并加以注明。小时内据实补记，并加以注明。22.病历书写病历书写 留下证据留下证据 第九条：严禁涂改、伪造、隐匿、第九条：严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。销毁或者抢夺病历资料。第十条：患者有权复印或者复制门诊第十条：患者有权复印或者复制门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影象检查资料、特殊（检验报告）、医学影象检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、
14、手术及麻醉记检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。生行政部门规定的其他病历资料。23.病历书写病历书写 留下证据留下证据 第十六条：发生医疗事故争议时，死第十六条：发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。构保管。24.病历
15、书写病历书写 留下证据留下证据 第二十八条：第二十八条：在医疗机构建有在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医疗机构提供；没有在医疗机构建料由医疗机构提供；没有在医疗机构建立病历档案的，由患者提供。立病历档案的，由患者提供。医疗机构管理条例医疗机构管理条例（1994年）年）第三十三条：医疗机构施行手术、特第三十三条：医疗机构施行手术、特殊检查或特殊治疗时，必须征得患者同意殊检查或特殊治疗时，必须征得患者同意并应当取得其家属或者关系人同意并签字。并应当取得其家属或者关系人同意并签字。25.病历书写病历书写 留下证据留下证据 医疗机构管理条例实施细则
16、医疗机构管理条例实施细则 （1994年）年）五十三条：医疗机构的门诊病案的保五十三条：医疗机构的门诊病案的保存期不得少于存期不得少于15年；住院病案的保存期不年；住院病案的保存期不得少于得少于30年。年。26.病历书写病历书写 留下证据留下证据病病历历质量要求质量要求 书写基本要求：书写基本要求：所有记录均使用蓝黑墨水、碳水墨水笔书所有记录均使用蓝黑墨水、碳水墨水笔书 写，严禁使用圆珠笔与铅笔书写。写，严禁使用圆珠笔与铅笔书写。文字简炼，语句通顺，内容准确，字迹文字简炼，语句通顺，内容准确，字迹 清晰，无错别字、不规范缩写与乱简化清晰，无错别字、不规范缩写与乱简化 字，无涂改。字，无涂改。27.病历书写病历书写 留下证据留下证据 病历无缺空、续页无空行、住院号、病历无缺空、续页无空行、住院号、姓名、编页序号填写完整。姓名、编页序号填写完整。实习医生签名处有带教医生签名，签名实习医生签名处有带教医生签名，签名 字迹应容易辨认。字迹应容易辨认。同一事件时间记录必须做到一致性（如：同一事件时间记录必须做到一致性（如：死亡病人病程记录、死亡记录、封面、死亡病人病程记录、死亡记录、封面、体温表等
