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1、 症状诊断是从症状角度探讨疾病现象与本质的一门学科，其内容包括症状的涵义、病因、发病机理、临床表现、诊断和鉴别诊断意义等，是临床诊断的基本功。症状：患者主观感的异常感觉体征：是患者出现的各种客观病变发 热定义正常体温调节机理正常体温及其生理变化1.正常成人体温维持在3637左右2.体温可因机体内外因素的影响而稍有波动：昼夜、年龄、性别、体力活动、精神紧张等。体温调节中枢产热中枢 散热中枢垂体分泌 体神经 交感神经 骨胳肌收缩 代谢率增加 体表血管与竖毛肌收缩，排汗停止产热增加 散热减少体温增高发热的病因及机理一、病因感染性发热 最常见非感染性发热1、无菌性坏死物质吸收2、抗原抗体反应3、内分泌
2、与代谢障碍4、皮肤散热减少5、体温调节中枢功能失常 物理性、化学性、机械性6、植物神经功能紊乱不明原因发热二、发病机理1、致热原学说体温调定点上升 致热原：仅需微量进入体内即可引起机体发热的物质。分为外致热原和内生致热原。2、体温调节中枢受损3、产热过多或散热减少临床表现一、发热的临床分度 低热：37.538 中等度热：38.139 高热：39.141 超高热：41以上二、发热的分期1、体温上升期：产热散热 分为骤升型 缓升型2、高热持续期：在高水平上产热散热3、体温下降期：产热散热 分为骤降型 缓降型三、热型1、定义2、常见热型诊断要点一、问诊要点 摸清发热规律1、发热的缓急1急性起病：体温
3、呈骤升型，可伴有寒战。见于急性传染病：流脑、疟疾等；急性感染性疾病：大叶肺炎、急性肾盂肾炎等。2缓慢起病：体温呈缓升型。见于伤寒、结核等。2、热程与热度1急性发热：病程在2周以内，体温在39以上。常见于急性感染2长期发热：病程在2周以上，体温在3940之间。常见于：急性化脓性感染；血液病；癌性发热；结缔组织病：SLE、风湿热等。3长期低热：病程在2周以上，体温在38以下。见于：慢性感染：腔道器官及五官的感染；肝脏疾病；恶性肿瘤；结缔组织疾病；功能性低热：需排出器质性病变方可诊断3、热型：许多疾病有其特殊的热型4、伴随症状：伴有某一系统的症状，多为该系统的疾病，有定位诊断的意义。5、传染病接触史
4、：发病季节、地区6、饮食习惯：7、外伤、手术史：8、职业：检查要点一、体格检查：对发热病人应进行系统而全面的体检。二、实验室与器械检查1、血常规：重点是白细胞计数和分类。2、尿常规：注意尿蛋白和白细胞、管型等。必要时作清洁中段尿培养。3、粪便常规：注意外观、细胞和虫卵。4、病原体检查：5、对原因不明的发热，特别是伴有胸部体征时，常规作X线胸片检查。6、其他：疼 痛定义疼痛的类型1、皮肤痛：定位明确，具“双重痛感”，性质尖锐。2、内脏痛：定位不明确，无“双重痛感”，多为钝痛。3、牵涉痛：当某些内脏器官发生病变时，常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛。胸 痛定义：由胸内外器官病变所引起的胸部疼痛。
5、病因与疼痛特点一、病因1、炎症2、内脏缺血3、肿瘤4、其他原因：自发性气胸、胸主动脉瘤、夹层动脉瘤、过度换气综合征、外伤等。5、心脏官能症二、疼痛的部位与特点1、胸壁疾患与特点：胸壁的皮肤、神经、肌肉、骨骼等处的病变均可致胸痛。其特点是：疼痛部位多固定于病变处；局部常有压痛；胸廓活动时加重：如深呼吸、咳嗽、举臂等。2、呼吸系统疾病与特点：包括肺部疾病累及胸膜，或胸膜病变时。胸痛特点：局部无压痛；咳嗽及深呼吸时加重；伴有咳嗽和原发疾病的症状和体征。3、心血管疾病与特点：尤以心肌缺血和梗死最常见，特点是：多位于胸骨后或心前区；可向左肩部及左前臂放射；疼痛常因情绪激动、体力活动而诱发，并一般具有心血
6、管疾病的体征。4、食道、纵膈疾病：食道、纵膈的炎症、肿瘤等可引起胸痛，其特点是：疼痛位于胸骨后；常伴吞咽困难或吞咽时加重。5、膈下病变：膈下脓肿、腹腔病变（肝炎、肝癌、脾梗塞、胆石症、胆囊炎等。特点是：部位常在胸肋下；常向肩部放射三、诊断要点（一注意胸痛特点：部位、放射部位、疼痛性质、影响因素（二重视伴随症状：（三发病年龄与病史（四体格检查：重点是胸、腹部（五辅助检查：1、实验室检查：血常规；有指征时查血脂、SR、酶学 或血PH值。2、器械检查：1心、肺、胸膜及膈下病变作X线摄片、ECG等；2腹部病变可作B超；3胸腔肿瘤、积液时可作穿刺；肿大的淋巴结可作活检。（六治疗性诊断：腹 痛定义：由腹内
7、外器官疾病引起的腹部疼痛临床分为：急性腹痛和慢性腹痛病因和发病机理：一、腹部疾病腹膜炎症：由炎性分泌物刺激所致。具有以下特点：疼痛定位明确，一般位于炎症部位；呈持续性锐痛；腹痛常因加压、改变体位而加重；病变部位有腹膜刺激征；肠鸣音减弱或消失。腹痛程度取决于刺激物的质和量。腹腔脏器炎症：由于脏器包膜牵张或周围组织炎症而致腹痛，一般腹痛部位与脏器的体表投影相符。空腔脏器梗阻或扩张：脏器扭转或破裂：化学性刺激：肿瘤压迫与侵润：腹腔内血管梗阻：二、中毒与代谢障碍 常有以下特点：腹痛剧烈而无明确定位；腹痛剧烈但与轻微的腹部体征呈明显对比；有原发病的临床表现和实验室检查。三、变态反应性疾病 如腹型过敏性紫
8、癜、腹型风湿热等。四、胸腔疾病的牵涉痛诊断要点一、问诊要点：1、腹痛的特点：1部位：腹痛的部位常为病变部位。2性质与程度：3起病缓急与病程长短：4诱发、加剧或缓解疼痛的因素：5牵涉痛2、发病年龄、性别、婚姻、职业3、伴随症状4、既往史及发病诱因二、检查要点1、体格检查：生命体征：T、P、R、BP及全面体检，重点是胸、腹部。必要时直肠指检。2、实验室检查：血常规：区别感染与非感染性；过敏性紫癜及蛔虫梗阻，多有血中嗜酸细胞增多。尿常规：对泌尿系统及代谢性疾病有意义。大便常规：胃肠道疾病及寄生虫病3、器械检查：B超、纤维内窥镜4、剖腹探查：诊断未明或有手术指征（穿孔、破裂、扭转、绞榨性肠梗阻、肿瘤等
9、须考虑及时剖腹探查。咯 血概述一、定义：是指喉以下的呼吸器官出血，经咳嗽由口腔排出。二、咯血量：1、小量咯血：由小血管破裂引起，咯血量100ml/24小时 2、中量咯血：由微细动脉破裂引起，24小时咯血量为100500ml 3、大量咯血：24小时咯血量500ml以上。由较大血管破裂或凝血功能障碍引起。血块阻塞呼吸道可导致窒息。病因和发病机理一、呼吸系统疾病：1、支气管疾病：常见的有支气管扩张、慢支炎、支气管癌、支气管内膜结核等。机理机理：炎症、肿瘤侵蚀或损伤血管所致。2、肺部疾病：肺结核、肺脓肿、肺炎、肺梗塞、恶性肿瘤、肺吸虫病等。机理机理：炎症侵蚀损伤血管；空洞内小血管破裂，常中等量咯血；结
10、核钙化灶受到机械损伤，血管破裂出血，常中大咯血。二、心血管疾病：较常见的是二狭、左心衰，其机理是：肺静脉压增高 肺淤血 血管壁的通透性增加 血液渗出入肺泡 小量咯血；肺静脉压增高 肺静脉与支气管粘膜下静脉发生侧支循环、曲张 压力增高使血管破裂 中等量咯血。此外，肺梗塞、主动脉瘤破入呼吸道也可引起不等量咯血。三、全身性疾病1、急性传染病 如钩体病肺出血型、流行性出血热等，由于病原体的毒素引起肺或全身毛细血管麻痹性扩张，管壁通透性增大（管壁肿胀、疏松或崩解，导致咯血。2、血液病 血小板减少性紫癜、再障、DIC、白血病等，由于凝血机制障碍，也可导致出血。3、其他 少见的有结缔组织病（如结节性动脉炎、
11、子宫内膜异位症、胸部外伤等。诊断要点一、确定是否咯血1、与口腔、咽、鼻部出血鉴别：1口腔与咽部出血易观察到局部出血灶；2鼻腔后部有时出血较多，倒流入咽喉部而咯出，可被误诊为咯血，用鼻咽镜检查可见血液从后鼻孔沿咽壁下流。2、与呕血相鉴别二、确定咯血的病因病史1、年龄：2、既往史：咯血量1、大咯血：常见于肺结核空洞、支扩、肺脓肿、肺出血型钩体病等。出血量大而骤停者见于支扩。2、小量咯血：见于支气管内膜结核、肺淤血等。3、多次反复少量咯血、痰中带血，要警惕肺癌。咯血的性状 咯血混有脓痰，与咳嗽、咯痰和体位改变有关多为支扩或肺脓肿；粉红色泡沫痰是急性肺水肿的表现；铁锈色痰见于大叶肺炎；痰中带血要考虑肺
12、癌、肺结核。伴随症状体格检查 1、全身情况：全身情况好常见于支扩、肺炎等；全身情况较差，如消瘦、贫血等见于结核、肺癌时。2、面容：如二狭、贫血等有其特殊面容。3、皮肤情况：黄疸见于钩体病、大叶肺炎、肺梗死等；有出血见于血液病、传染病等；有紫绀见于心血管疾病。4、胸部检查：尤其是心、肺检查。可通过听诊法检查确定出血部位，如咯血开始时一侧肺部呼吸音减弱或出现 湿罗音、支气管呼吸音，而对侧肺野呼吸音良好，常提示出血在阳性病症侧。辅助检查1、常规应作X线胸部平片；必要时作CT、MRI。2、痰液检查：可查病原体、癌细胞等。3、血常规、凝血功能检查对出血性疾病诊断有帮助。4、纤支镜对原因不明的咯血有帮助；
13、呕血与黑便是上消化道出血的主要表现呕血与黑便的关系一、与出血部位和出血量有关1、幽门以上的出血常为呕血，幽门以下则多为黑便。2、若幽门以上出血量小，可为黑便；幽门以下出血量大，也可急性呕出。3、呕血者必有黑便，黑便者不一定呕血。二、呕血、黑便的性状与出血量和持续时间的关系1、呕血的颜色取决于出血量及在胃内停留的时间。2、出血量不大，血液在肠中停留时间长，血中的铁与肠内硫化物结合成硫化铁，则成黑色且粘稠发亮，故便血称柏油样便；但若上消化道出血量大，刺激肠蠕动加快，血液在肠中停留时间短，血便可呈暗红色或鲜红色。病因和发病机理一、消化系统疾病1、食管疾病：食管与胃底静脉破裂、食管炎、食管异物、食管癌
14、、食管外伤、食管裂孔疝等。2、胃、十二指肠疾病：消化性溃疡（最常见、急性胃粘膜病变、胃癌、胃粘膜脱垂、急性胃扩张、十二指肠炎等。3、肝、胆、胰疾病：肝硬化、急性出血性胆管炎、胆石症、胆道肿瘤、出血坏死性胰腺炎、胰头癌等。二、血液病 白血病、血小板减少性紫癜、血友病、DIC等导致的止凝血功能障碍。三、急性传染病 钩体病、重症肝炎、流行性出血热等四、其他 尿毒症、脑出血等，由于出血及缺氧引起消化道粘膜糜烂出血；此外结节性动脉炎、血管瘤、抗凝剂治疗过量等也可引起。临床表现一、急性失血 其表现与出血量有关1、出血量550ml，大便隐血试验阳性；2、出血量50ml以上，出现黑便；3、出血量250300m
15、l，可出现呕血；4、出血量500800ml，除呕血与黑便外，出现失血性贫血的表现，皮肤厥冷、苍白、头晕、乏力、出汗、脉快、心悸等；5、出血量1000ml，除上述症状外，还出现失血性休克的表现。二、低热三、氮质血症诊断要点一、确定是否和上消化道出血1、与口、鼻、咽出血吞入消化道鉴别：主要通过详细询问病史和体检鉴别。2、排出引起黑便的其他原因：3、与咯血鉴别：二、确定病因注意询问病史 注意患者的年龄、发病时间、呕血诱因（饮食、药物等、呕血方式、失血量与血色、过去呕血史及治疗经过、既往病史等。重视伴随症状辅助检查 除常规的血常规、血型检查外，根据病情可选择：1、纤维内窥镜：是急性上消化道出血判断出血
16、部位及原因最好的方法，并可在直视下止血和活检。2、腹部B型超声波检查3、胃肠钡餐4、止、凝血功能5、肝、肾功能6、选择性动脉造影黄 疸概述一、定义 黄疸 显性黄疸 隐性黄疸注意：1、观察黄疸必须在自然光线下进行；2、与某些食物或药物引起的发黄鉴别。二、胆红素的正常代谢三、黄疸的分类1、按病因分：溶血性、肝细胞性、胆汁淤积性2、按病机分：胆红素生成过多性、胆红素潴留及返流性3、按病变部位分：肝前性、肝性、肝后性4、按治疗方法分：内科性、外科性5、按胆红素类型分：高未结合胆红素性、高结合胆红素性病因、发病机理和临床表现一、溶血性黄疸病因：各种原因的溶血1、先天性或与遗传因素有关的溶血：2、获得性免疫性溶血：3、非免疫性溶血：发病机理 红细胞大量破坏肝处理能力临床表现1、黄疸呈淡黄色（淡柠檬色2、溶血的表现急性溶血的表现：寒战、发热、腰痛、常有血红蛋白尿慢性溶血的表现：有遗传或家族史、脾肿大、贫血3、实验室特点总胆红素（TB增加，未结合胆红素（UCB增加，CB/TB20UCB CB 尿胆原 粪胆原 粪色变深肠道回吸收入肝的尿胆原 肝大量处理能力 尿中尿胆原 尿胆红素（）网织红细胞增加，骨髓红
