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1、第十二章第十二章 出凝血监测出凝血监测目的与要求目的与要求熟悉出、凝血监测的临床应用了解人体正常的出、凝血和抗凝血的机制；出、凝血的监测方法，掌握实验室监测指标的意义第十二章 出凝血监测正常的止血机制：包括与、三个部分。凝血和抗凝系统在正常情况下保持动态平衡状态。表12-1 出血病人的临床监测项目项目具体内容具体内容出血情况出血情况出血点、瘀斑、咳血、呕血、便血、血尿出血点、瘀斑、咳血、呕血、便血、血尿出血部位出血部位皮肤、粘膜（口腔、鼻腔）、肌肉、消化道、泌尿道、关节皮肤、粘膜（口腔、鼻腔）、肌肉、消化道、泌尿道、关节出血状况出血状况出血的时间、频度、严重性，自发或外伤，拔牙后或手术后出血出
2、血的时间、频度、严重性，自发或外伤，拔牙后或手术后出血出血诱因出血诱因出血与食物、接触物、药物等关系出血与食物、接触物、药物等关系过敏史过敏史发生紫癜、出血的同时，是否伴荨麻疹及低血压状态等发生紫癜、出血的同时，是否伴荨麻疹及低血压状态等职业史职业史是否从事与重金属、有毒化学物品、有毒气体接触的职业是否从事与重金属、有毒化学物品、有毒气体接触的职业用药史用药史解热镇痛药解热镇痛药、抗癌药、抗癌药、抗凝药、抗血小板药抗凝药、抗血小板药、血浆代用品血浆代用品、止血药、止血药家族史家族史家族中有无类似出血情况家族中有无类似出血情况既往史既往史尿毒症尿毒症、肝病肝病、感染感染、恶性病史、恶性病史体检体
3、检生命体征，皮肤粘膜出血点、瘀斑，淋巴结，腹部、胸部体征等生命体征，皮肤粘膜出血点、瘀斑，淋巴结，腹部、胸部体征等（一）出血的原因常见的出血原因：如术中止血不全、外伤、皮肤粘膜糜烂等：不能单纯用局部因素来解释的出血；自发性出血或轻微创伤引起的；同时有；有家族遗传史或常有出血史；伴有易出血的全身性疾病，如尿毒症、严重肝病等。病情动态监测包括：出血部位监测；凝血功能试验指标监测；生命体征监测；警惕并发症的发生。术后大出血20000ml（二）出凝血机制异常的环节 常表现为皮肤瘀点、瘀斑及粘膜出血，通过局部压迫往往可止血。原发或继发性血小板减少症：皮肤出血最常见，粘膜出血次之，女性患者可有月经增多，术
4、野渗血不止；原发性血小板增多症：常表现为内脏出血和血栓形成；血小板功能缺陷：常见于血小板无力症和尿毒症。表12-2 血小板疾病所致的出血血小板血小板疾病与病因疾病与病因生成减少生成减少骨髓巨核细胞减少：药物、感染、中毒、不明原因脾脏破坏血小板能力增强：脾功能亢进免疫性破坏：药物、感染、输血、原发性血小板减少性紫癜机械或毒性反应：DIC、血栓性血小板减少性紫癜、血管炎、溶血、尿毒症生成增多生成增多原发性血小板增多症，继发性血小板增多：脾切除术、肿瘤、功能缺陷功能缺陷尿毒症、阿司匹林或潘生丁等药物。（二）出凝血机制异常 遗传性凝血因子缺乏：以最常见；获得性凝血因子缺乏：如弥散性血管内凝血（）、严重
5、、白血病、大量库血输入等；-DIC多部位的广泛出血压迫不能止血，补充凝血因子可止血。4.纤维蛋白溶解亢进 主要见于DIC纤溶期；-常表现为大片状皮下出血、肌肉等深部组织出血及针眼样出血，手术伤口无血块形成。二、实验室监测由于机体的止血/凝血机制十分复杂，监测项目很多。1.出血时间（bleeding time，BT）指皮肤被刺破后出血至出血自然停止所需的时间。可粗略估计血管壁和血小板的功能。2.毛细血管脆性试验（capillary fragility，CFT）又称，出血点的数量正常值：男性05个，女性010个。当毛细血管有缺陷时可呈阳性，但它不能鉴别是毛细血管还是血小板功能缺陷。（blood p
6、latelet count，BPC）-指单位容积的血液中血小板的含量；正常值（100300）109/L。（platelet factor 4，PF4）PF4为反映血小板激活的指标；正常值：2.893.2g/L。如PF4大于正常值，常提示血栓形成前期或血栓形成期。接触因子途径接触因子途径激肽酶激肽酶激肽酶原激肽酶原aaaHKHKaCa+抗凝血酶Ca+a组织因子途径组织因子途径组织损害组织损害组织因子组织因子aaTFPI aPLCa+a纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白单体纤维蛋白单体C1抑制物肝素肝素辅因子蛋白蛋白CAPCaPLCa+a蛋白C抑制物蛋白蛋白SaTMaa激活抑制凝血机理凝血机理凝血因子凝
7、血因子抗凝系统抗凝系统（三）检查血液凝固机制的实验1.全血凝固时间（clotting time，CT）又称，试管法；主要反映的凝血功能。正常值：510min。延长常见于：。3.（kaolin partial thromboplastin，KPTT）KPTT主要反映的凝血功能。正常值：3242s。KPTT较正常对照延长10s以上有诊断意义。5.（prothrombin time，PT）PT是主要反映缺陷的筛选实验，正常值：12s1s。PT是较正常对照延长3s以上有诊断意义。PT延长表示凝血因子、缺乏：严重肝病、DIC、阻塞性黄疸或口服抗凝药过量等。（三）检查血液凝固机制的实验6.（fibrino
8、gen，Fg）正常值：24gL。Fg降低见于消耗性低凝血期及纤溶期、等。Fg增高见于血液高凝状态。2.（activated coagulation time，ACT）又称硅藻土激活凝血时间（celite activated clotting time），正常值：90130s。该法常用于体外循环监测肝素抗凝效果，计算鱼精蛋白用量。4.（simple thromboplastin generation test，STGT）检测内源性凝血过程第一阶段的凝血因子有无缺陷。本试验较KPTT敏感。正常值：10s14s。纤溶酶原激活剂纤溶酶原激活剂纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物抑制剂抑制剂纤溶酶原纤溶酶原纤溶
9、酶纤溶酶22-抗纤溶酶抗纤溶酶纤维蛋白（原）纤维蛋白（原）纤维蛋白（原）纤维蛋白（原）降解产物降解产物纤溶系统的基本组成与纤溶过程纤溶系统的基本组成与纤溶过程转变催化抑制（四）检查纤维蛋白溶解的试验（thrombin clotting time，TCT）又称（thrombin time，TT），正常人为1618s，较正常对照组有诊断意义。TT延长见于血液FDP增多、血浆中肝素或肝素样物质含量增高、纤维蛋白原浓度降低、等。（plasma protamine paracoagulation test，3P test）阳性见于，但假阳性率较高。（fibrinogen degradation prod
10、ucts，FDP）和D-二聚体检测（D-di-mer，D-D）FDP正常值06mgL。FDP20mgL有诊断意义。FDP增高见于原发性或继发性、溶栓治疗、尿毒症等。D-D是继发性纤溶的标志，正常为阴性；阳性是诊断DIC的辅助条件。（antithrombin，AT-:C及AT-:Ag）测定AT-:C的正常值：96.619.4；AT-:Ag的正常值：364.183.0mgL。降低多见于DIC、血栓形成、严重肝病等。（六）血栓弹性图（thromboelastogram，TEG）与声凝分析仪（sonoclot analyzer，SCT）分析血小板与凝血功能；第二节 出凝血监测的应用围手术期出血两方面：
11、一是术前已存在凝血功能障碍性疾病-做好术前准备；：术中止血不彻底；原有凝血功能障碍性疾病的加重；或大量输血、继发性血小板与凝血因子减少；DIC及原发性纤溶等。一、术前评估：血小板血小板数量与质量与手术出血密切相关。如果血小板功能正常，则：血小板100109L以上，即使接受大手术也无异常出血；血小板（50100）109L，严重外伤时，患者有可能因血小板数量减少发生出血倾向；血小板（，轻伤时易出血，为。除脾亢及原发性血小板紫癜可作脾切除外，术前最好使血小板至少达到（；血小板10109L，患者有严重的出血危险，包括颅内出血；血小板增多症：术前血小板计数降至（200400）109L。药物可引起血小板功
12、能异常，最主要的是：不可逆地抑制，从而抑制TXA2生成。长期服用阿司匹林的病人停药7d10d后才能使出血时间恢复，非甾体类抗炎药物的作用持续时间较短。尿毒症时代谢物质可干扰血小板功能，必要时输入浓缩血小板。获得性凝血因子缺乏常见的疾病获得性凝血因子缺乏常见的疾病（二）凝血因子评估先天性凝血因子缺乏，术前须应用相应的凝血因子作为替代治疗。疾病与诱因疾病与诱因缺乏的因子缺乏的因子VitK缺缺乏乏（阻塞性黄疸黄疸、口服抗凝药抗凝药、吸收障碍综合、灌肠治疗、新生儿自然出血症）肝脏疾肝脏疾病病（急性重症肝炎、肝硬化、肝癌、肝叶切除）DIC（各种导致DIC的疾病与诱因）大量输血、输液 二、术中与术后出血分
13、析麻醉与手术中及术后遇到不明原因的出血不止或手术野广泛渗血考虑：除氯胺酮外，麻醉药物都扩张末梢血管。乙醚、氟烷可抑制血小板聚集，引起纤溶亢进，而恩氟烷、异氟烷对凝血过程没有影响。临床常用的对凝血过程也几乎没有影响。浅麻醉导致的应激反应增强，有增强纤溶活性的可能。打结线脱落、术中止血不全等。手术期间血浆纤溶活性升高，凝血因子消耗而引起凝血功能障碍，导致出血或渗血增加。由于除因子外，大部分凝血因子都由肝脏合成。出血的原因是由于凝血障碍或手术止血不彻底所致；为单纯胸腔引流液增加，往往提示外科性出血；血液循环中残留肝素，追加鱼精蛋白直至ACT130s。血小板因素所致的出血：可输注浓缩血小板悬液。若术后
14、胸腔、心包引流液增加，同时伴切口渗血及（或）动脉、静脉穿刺处弥漫性渗血，要考虑凝血功能异常，可进行凝血实验及纤溶实验。（disseminated intravascular coagulation，）临床症状：一方面由于微循环中广泛的血小板和（或）纤维蛋白，微血管堵塞，组织器官发生缺血性损害；另一方面由于血液凝固时大量的凝血因子与血小板被消耗，同时激活，可发生严重的大量出血。本病分急性与慢性两类。临床的主要症状有出血、休克、多脏器系统损害和溶血。病因 细菌感染是发生DIC最常见的原因，约占30。阴性菌更常见。如羊水栓塞、先兆性子痫、子痫、妊娠高血压综合征、胎盘早剥、剖宫产等，约占DIC发生率的
15、8.620，其中以羊水栓塞最为常见。如大面积烧伤、颅脑外伤、挤压综合征、骨折及各脏器手术，约占DIC患者的12.715。4.恶性肿瘤 前列腺癌、乳腺癌、肺癌、各种白血病等，表现以慢性型为主。5.其他 溶血反应、急性坏死型胰腺炎、急性出血坏死型肠炎、低氧血症、急性肝功能衰竭等；此外，巨大海绵状血管瘤也可引起DIC。诊断标准DIC诊断必须符合以下三方面的条件才能成立：目前DIC诊断尚无统一的国际标准。第五届全国血栓与止血会议制定的诊断标准如下：（1）存在易引起DIC的原发疾病。（2）有下列：多发性出血倾向；不易用原发病解释的微循环衰竭或休克；多发性微血管栓塞的症状和体征，如皮肤、皮下、粘膜栓塞坏死
16、及早期出现的肾、肺、脑等器官功能障碍。诊断标准 同时有下列主要诊断指标：低于100109L或进行性下降（肝病、白血病患者血小板计数可低于50109L）；或有下述两项以上血浆血小板活化产物增高：血小板球蛋白；PF4；TXB2；颗粒膜蛋白（GMP）140。或进行性下降或超过4gL（白血病及其他恶性肿瘤1.8gL，肝病1.0g/L）。（肝病FDP60mgL），或D-D水平升高（阳性）。，或呈动态变化（肝病PT延长5s以上）。（5）纤溶酶原含量及活性降低。（7）诊断标准3.疑难病例应有下列一项以上异常：因子：C/vWF：Ag比值降低；或F1+2水平升高；血（尿）。DIC分期分期（三）DIC的监测（四）DIC的防治目前关于DIC的治疗观点尚未统一：1.治疗必须个体化 如果患者并无出血或血栓症状，且诱发因素已去除，则不需特殊处理。2.原发病的治疗是DIC治疗的一项，如控制感染、抗肿瘤治疗、清宫术等。DIC同时存在缺氧、血容量不足、低血压和休克等情况可影响DIC治疗，必须予以纠正。酌情（如FFP、冷沉淀、凝血酶原复合物和因子浓缩物等）、浓缩或新鲜全血。肝素（肝素（1）。（四）DIC的防治一般认为，对
