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1、附录A（资料性）上海市“一业一证”行业目录（示例）表A.1给出了上海市“一业一证”行业目录的示例。表A.1上海市“一业一证”行业目录（示例）序号行业分类经营业态事项名称牵头部门实施部门备注1批发和零售业药店药品零售企业经营许可市药品监管局区药品监管部门第三类医疗器械经营许可区药品监管部门按需办理第二类医疗器械经营备案区药品监管部门1.属于行政备案事项2.按需办理食品经营许可区市场监管部门按需办理公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查区消防救援机构经营面积300平方米以上的须办理2文化、体育和娱乐业健身房高危险性体育项目经营许可市体育局区体育部门按需办理公共场所卫生许可区卫健部门游泳场（馆）须
2、办理公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查区消防救援机构经营面积300平方米以上的须办理附录B（资料性）X行业综合许可办事指南XX行业综合许可办事指南一、事项名称及编码XX行业综合许可（新办）二、实施部门（一）XX负责受理、核发行业综合许可证（XX行业）；（二）XX在法定职责范围内负责XX；（三）O三、服务对象自然人/企业/个体工商户四、设定依据（一）XX法（XX号）第XX条第XX款规定：XXo（二）五、法律效力取得行业综合许可证可以开展XX相关经营活动。六、受理条件（一）申请材料齐全，符合法定形式；（二）（三）法律、法规规定的其他条件。七、数量限制无八、申请材料（一）申办时须提交XX（必要
3、）（必要）（二）现场检查时须提交XX九、中介服务X十、收费（一）是否收费X（二）收费项目名称X（三）收费依据X（四）收费标准X十一、审批结果行业综合许可证十二、办理程序十三、办理形式（一）网办服务咨询、申请、预约、办理等。（二）窗口服务咨询、申请、预约、办理等0十四、办理时限（一）受理时限为XX个工作日。（二）办结时限为XX个工作日。十五、结果送达（一）送达时限：自作出决定之日起X个工作日内送达。（一）送达方式：窗口取件；快递送达。十六、办理时间及地点X（XX路XX号）星期X至星期X,上午XX至XX,下午XX至XX（XX）十七、咨询方式XX、X十八、监督投诉方式（021）12345、“好差评”
4、附录C（资料性）“一业一证”行业综合许可工作流程图图C.1给出了“一业一证”行业综合许可工作流程图。图C.1“一业一证”行业综合许可工作流程图附录D（资料性）申请表XX区饭店行业综合许可申请表基本信息单位名称：统一社会信用代码：企业类型：经济性质：口企业口个体工商户口农民专业合作社口其他联系人名称：联系人手机：经营面积（平方米）：房屋使用方式：口自有口租赁口无偿使用口其他人员信息法定代表负责人情况登记表姓名性别民族出生年月户籍所在地任免单位证件类型证件号码移动电话固定电话职务工种文化程度口博士研究生口硕上研究生口本科口大专口高中口初中口小学健康证编号发证单位Email是否专职口专职口兼职备注食
5、品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表人员分类（食品）姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联系电话任免单位食品安全专业技术人员食品安全管理人员食品经营信主体业态餐饮服务口特大型饭店口大型饭店口中型饭店口小型饭店口含网络口单纯烧烤单纯火锅口全部使用半成品加工经营项目酒类经营口无口有（具体品种：口白酒口葡份酒口黄酒口啤酒口果酒口其它口含乙醇饮料）息除现制现售口预包装食品销售含冷藏冷冻食品口不含冷藏冷冻食品口含酒类（批发）口含酒类（零售）散装食品销售含冷藏冷冻食品口不含冷藏冷冻食品口含熟食不含熟食口含生猪产品口不含生猪产品口含牛羊肉口不含牛羊肉口含酒类（零售）口特殊食品销售口保健食品口
6、特殊医学用途配方食品婴幼儿配方奶粉其他婴幼儿配方食品口其他类食品销售热食类食品制售简单加热中央厨房即食食品品种：_口冷食类食品制售口生食果蔬简单处理中央厨房即食食品品种：口生食类食品制售即食生食品限中央厨房申请：口热加工半成品口冷加工半成品餐饮原料糕点类食品制售口含冷加工操作不含冷加工操作口仅冷加工操作口简单处理中央厨房即食食品品种：自制饮品制售含乙醇饮料中央厨房即食食品品种：口其他类食品制售是否网络经营是否网址：食品安全设施设备信息食品安全设施设备：序号名称数量位置备注消防安填表日期场所名称场所建筑面积：地址建筑结构使用层数（地上/地下）全检三信息场所性质 影剧院、录像厅、礼堂等演出、放映场
7、所口舞厅、卡拉OK厅等歌舞娱乐场所 具有娱乐功能的夜总会、音乐茶座和餐饮场所口游艺、游乐场所 保龄球馆、旱冰场桑拿浴室口其他J宾馆、饭店口商场口集贸市场口客运车站候车室客运码头候船厅口民用机场航站楼体育场馆口会堂口其他场所所在建筑情况名称建筑面积（m2）建筑层数（地上/地下）建筑高度（In）口消防车道是否畅通：口是口否消防车登高操作场地是否符合消防安全耍求：是口否口室外消火栓是否完好有效：是口否口水泵接合器是否完好有效：是口否口消防控制室是否符合消防安全要求消防水泵房是否符合消防安全要求消防电梯是否符合消防安全要求口柴油发电机房是否符合消防安全要求口燃油或燃气锅炉房是否符合消防安全要求口变压器
8、室是否符合消防安全要求口配电室是否符合消防安全要求其他专用房间：是否符合消防安全要求是口否是口否是口否是口否是否口是口否口是否口是否场所情况用火用电电气线路设计单位：电气线路施工单位：电器产品是否符合消防安全要求：口是口否场所是否使用燃气：口是口否燃气类型：燃气施工（安装）单位：燃气用具是否符合消防安全要求：是否场所是否使用燃油：口是口否燃油储存位置及储量：其他用火用电情况：安全疏散安全出口数量：是否畅通：是否疏散楼梯设置形式：疏散楼梯数量：是否畅通：口是否避难层（间）设置位置：避难层（间）数量：是否符合消防安全要求：口是否 消防应急广播是否完好有效：口是否 消防应急照明是否完好有效：口是否
9、跌散指示标志是否完好有效：口是口否消防设施口室内消火栓是否完好有效：口是否自动喷水灭火系统是否完好有效：口是否口火灾自动报警系统是否完好有效：口是否口气体灭火系统是否完好有效：口是否口泡沫灭火系统是否完好有效：口是否口机械防烟系统是否完好有效：口是否口机械排烟系统是否完好有效：口是否其他消防设施：是否完好有效：口是否灭火器种类、型号和数量：室内装修装修部位顶棚墙面地面隔断固定家具装饰织物其他装修材料燃烧性能等级其他需要说明的情况：快递信息文书送达方式：口窗口领取（长宁路1436号）口邮寄送达（EMS）收件人姓名：收件人联系方式：收件详细地址：委托书兹指定（委托）（代表或代理人姓名）向审批部门办
10、理综合许可申请相关手续。委托权限，】、口同意不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、口同意不同意修改自备材料中的填写错误；3、口同意不同意修改有关表格的填写错误；4、口同意不同意领取行业综合许可证和有关文书；5、同意不同意代为提出、变更、放弃行政许可申请；6、口同意不同意接受询问，行使陈述中辩权利；7、同意不同意要求和参加听证；8、口同意不同意提交和接收法律文书；9、其他委托事项及权限（请详细注明）：代理期限t自许可提出申请日起至年月日：自许可提出申请日起至此次许可决定作出之日止。指定代表或委托代理人签字：_指定代表或委托代理人联系方式：指定（委托）人签字或加盖公章：年月日备注：L指定
11、（委托）人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。2.委托事项及权限，由指定（委托）人选择“同意”或“不同意”，并在口中打J：第9项按授权内容自行填写。本企业（人）自主申报“饭店”设立“行业综合许可证”（行业准入许可联办），授权区政务服务中心申调用我企业（个体工商户）的营业执照复印件，委托办理申报事项。本企业（人）承诺，通过“一业一证”窗口提交的申报材料真实、准确、有效，并对材料的真实性、合法性负责。如有与上述承诺内容不一致的情形，愿承担被撤销行政许可（审批）的法律责任和经济损失等后果。本企业（人）向许可机关郑重声明：过去五年内，本企业（人）担任直接负
12、责的主管人员和食品安全管理人请员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守食品安全法的规定。场所所在建筑为合法建筑。人本企业（人）知晓：区政务服务中心负责行业综合许可的统受理和统发证，不取消原有许可事项，不改变原许可事项的法律主体、法律关系和法律效力。对具体行政许可不服而申请行政复议或者提起行政诉讼的，其主体仍为相关行政审批部门。声法定代表人（负贲人）签字：（企业盖章）明经办人（被委托人）签字：年月日附录E（规范性）行业综合许可证（样式）图E.1给出了行业综合许可证样式。行业综合许可证经营者名称：法定代表人（负责人）：行业类别：许可证编号：社会信用代码：经营场所（注册地址）：许可项目：瞬制证机关：”雨，分Lapp.lkMVS端制证日期：图EJ行业综合许可证样式
