个例报告文档.docx

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使用单位、经营企业医疗器械不良事件报告表报告日期：报告编码：1213303142023000356单位名称：宁波市北仑区戚家山街道社区卫生服务中心联系地址：宁波市北仑区戚家山环山路36号报告人：联系人：张丹薇联系电话：159058416731医疗器械情况产品名称：注册证编号：型号：规格：产品批号：产品编号：UDI:生产日期：有效期至：上市许可持有人名称：2.不良事件情况事件发生日期：事件发现或获知日期：伤害：伤害表现：踏：出生日期：年龄：性别：病历号：既往病史：器械故障表现：3.使用情况预期治疗疾病或作用：器械使用日期：使用场所：场所名称：使用过程：合并用药/械情况：4.事件评价与处置事件原因分析：事件原因分析描述：初步处理情况：5.事件审核上报地设区的市级中心审核结果：审核意见：上报地设区的市级中心名称：