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1、一例肺栓塞伴心脏骤停患者的急救护理前言肺栓塞是指肺动脉血管被栓子栓塞导致的疾病，肺栓塞的病死率高达20%30%,占肺部疾病死因的第三位，肺栓塞患者如能得到及时诊断，正确治疗、护理，病死率可以下降至8%以下。据国内外尸检报告，67%79%的栓塞病人生前未能得到正确诊断卬。在美国，肺栓塞的发病率仅次于缺血性心脏病和富血压病，位于心血管疾病的第3位卬。肺栓塞的后果是严重的，它不仅会给病人带来痛苦、增加病人治疗的费用和住院时间卬，急性重症肺栓塞最有效的治疗是溶栓疗法。本文报道我科成功抢救一例急性肺动脉栓塞伴心脏骤停患者。1临床资料1.1 一般资料患者女性，48岁，主因“反复不规则阴道流血1+月”入院，
2、查体：T：37cP：102次/分R：20次/分BP：13羽ImmHg,心肺腹未及明显异常，2016-10-17病理诊断：子宫内膜样腺癌。患者于2016-10-28经子宫动脉化疗栓塞术。术后给予右下肢制动24小时。2016-10-2911:30卧位转为坐位过程中，突发出现头晕、呼吸急促，查体：患者神清，能对答，大汗淋漓，P：120次/分R：29次/分BP：69乃2mmHg,心率120次/分，立即给予中流量吸氧，心电监护、血氧饱和度监测，打开静脉通道，增加补液，纠正休克。急查出凝血常规、D-二聚体等检查。考虑肺栓塞可能，随时有猝死可能，为进一步监护治疗转至SICUo入SICU时患者昏迷，呼之不应，
3、双侧瞳孔等大等圆，直径6.0mm,对光反射消失，持续面罩吸氧下指脉氧约70%,双肺呼吸音弱，未闻及明显干湿性啰音，T36.0C,HR32bpm,律不齐，BP:测不出。辅助检查:D二聚体145mgL,床边B超检查提示：大面积肺栓塞，血气分析示PH：6.82,PaO2:74mmHg,PaCO2:92mmHg,BE19.2mmolL,HC03-：15mmolL,LAC:11.6mmolLo1.2 治疗过程12时10分开始予胸外按压术、气管插管呼吸机辅助呼吸、开通深静脉通路（右锁骨下静脉穿刺后5分钟后因血液高凝管路堵塞）、右颈内静脉，加快输液速度扩容及补碳酸氢钠、去甲肾上腺素（1.4ugkgmin）、
4、多巴胺用量为：65ugkgmin维持血压，予尿激酶溶栓等积极抢救治疗，期间反复心率减慢多次推注肾上腺素及胸外按压，13时25分自主心跳恢复稳定，血压逐渐上升至12漪OmmHg,轼合改善，SPO2:98%,意识状态仍昏迷。继续密切监测患者病情变化，14时30分患者神志清楚抢救成功。2护理在本案护理中，使用的是尿激酶溶栓治疗，因此要做到：2.1 溶栓治疗期间的护理:（1）应绝对卧床避免搬动。（2）溶栓药物不得用酸性液体稀释，应现配现用。遵医嘱正确使用溶栓药物，使用输液泵时，准确记录单位时间内进入患者体内的溶栓药物剂量，协助抽取血标本，检查出凝血时间、血气分析等。（3）病情观察，严密观察呼吸，心率，
5、血压，血氧饱和度变化，观察呼吸困难及胸痛的改善，防止心律失常的发生。准确记录出入量，详细做好护理记录。（4）注意观察病人皮肤黏膜、齿龈、胃肠道有无出血，注射部位有无血肿，避免不必要的肌肉注射，应做好穿刺血管的保护，防止静脉炎的发生。（5）做好皮肤护理，防止褥疮的发生。2.2 溶栓治疗后的护理2.2.1 病情的监测：严密观察生命体征变化。要熟悉各种监护设备的观察及使用，监测心率、心律、血压、血氧饱和度、观察有无呼吸困难及胸痛等症状。溶栓结束后仍需密切观察心肺功能，定时取血监测凝血功能以配合临床用药（观察是否有出血征象的发生，及时处理）。2.2.2 休息与饮食：溶栓后仍需卧床休息，防止栓子脱落后再
6、栓塞，卧床时间2周左右，予高枕卧位或半坐卧位，卧床期间应保持大便通畅，嘱患者多进食蔬菜和水果，多吃含植物纤维丰富的食品，养成定时排便的习惯，避免用力排便，必要时予缓泻剂。减少探视，保证一个安静舒适的环境。2.2.3 按时服药，定期复查：抗凝剂有时是要长期服用的，护士要向病人及其家属说明服药后可能出现的出血或再栓塞的情况，告知患者及家属定时口服抗凝药物的重要性，教会观察皮肤黏膜是否有出血征象，如出现突发性的呼吸困难、咯血、胸痛、晕厥、下肢肿痛等情况应立刻就医卬。224心理护理：患者常因突发而严重的呼吸困难、胸痛及复杂的抢救而出现恐惧、紧张、焦虑、濒死感，自理能力差等，应加强心理护理，防止情绪激动
7、，重在解除患者的恐惧、紧张等不良心理状况，正确对待疾病，树立战胜疾病的信心。2.2.5 健康指导：鼓励患者积极避免诱发肺栓塞危险因素如下肢静脉曲张、血管炎、慢性心肺疾患、高粘血症、代谢性疾病如糖尿病、创伤手术后制动等有下肢静脉曲张者应避免久坐久卧。卧位时应抬高患肢，坐位时应双下肢自然下垂，避免双腿重叠，久坐时双足应做踏板式活动，以促进下肢血液循环。2.3 一般护理措施2.3.1 严密观察病情变化早期发现肺栓塞，及时诊治，减少误诊，是提高抢救成功率的关键引。该患者在病房出现症状后，即刻给予心电监护、持续高流量吸氧，按医嘱立即给患者抽血查出凝血常规等项目，并立即转入SICU救治，除此之外，护士及时
8、发现了患者突发出现头晕、呼吸急促、大汗淋漓、心率快、血压低等异常情况，是本次能够成功抢救患者的前提。2.3.2 争分夺秒，挽救生命发现患者出现头晕、呼吸急促、大汗淋漓、心率快、血压低、氯饱和度持续低下等异常情况后，立即调高氧流量，抬高床头，第一时间通知值班医师，急请呼吸科会诊。遵医嘱持续心电监测、动态观察血气分析并给予患者储氧面罩吸氧，增加一条静脉通路，以保证及时静脉用药，为患者顺利转入IeU救治提供了前提条件。3讨论3.1 及时发现肺栓塞是本例护理的关键肺栓塞的临床表现及体征缺乏特异性，较小栓子可能无任何临床症状，较大栓子可引起呼吸困难、紫绢、昏厥、猝死等，有时昏蹶可能是唯一或首发症状卬，呼
9、吸困难、胸痛、咯血三联征临床少见，心电图和胸部X线改变经常是一过性的。因此，肺栓塞的漏诊率居高不下。有研究称，在致死性病例中，约60%的患者被漏诊，只有7%的患者得到及时与正确的诊断和治疗。未经治疗,肺栓塞死亡率为30%,经充分治疗，病死率可降低2%8%。因此，严密观察病情变化，早期及时发现肺栓塞，是此例患者抢救成功的关键。作为护理人员，拥有敏锐、细致的观察力极其重要，而提高观察力的基础在于拥有扎实的理论知识。护理人员应牢记术后肺栓塞的症状和体征，熟悉相关检查指标的意义及正常范围，勤于学习，多了解目前最新的诊断治疗指南，在观察病情的过程中，学会抓住重点进行分析，提高观察病情的水平以及应急能力。
10、3.2 本例患者术后下肢制动24h考虑是形成下肢深静脉血栓的原因，如何预防因下肢制动引起下肢深静脉血栓进而导致肺栓塞是本例护理的难点，通过讨论并咨询医师，可以尝试患者在床上行踝关节的背伸、跖屈运动，防止术肢因长时间制动而引起下肢深静脉血栓，而肺栓塞发生后则要求绝对卧床，限制下肢活动，以防栓子再次脱落。因此，在发生肺栓塞溶栓治疗后，如何选择功能锻炼的时机与方法，也是本例患者护理的难点。到目前为止，国内外的文献少有这方面研究的报道，该患者在溶栓治疗后第一天，遵医嘱绝对卧床，双下肢制动。患者溶栓治疗后第三天，继续根据出凝血结果调整应用克赛(0.1ml10kg),注意监测出凝血功能，拔除气管插管后患者
11、血氧饱和度持续维持在95%以上，生命体征恢复平稳，无呼吸困难等不适后，遵医嘱在严密观察下协助患者开始床上功能锻炼。同时持续心电监测，如有不适症状，立即停止。通过探索式护理，患者在肺栓塞治疗期间继续功能锻炼的同时，没有出现再次栓塞的情况。肺栓塞患者溶栓治疗后，选择功能锻练的时机是一个值得研究的方向，对于临床有重要的指导意义。因此，护理人员在临床护理工作中，要善于思考，在没有先例可仿效的时候应充分发挥自己的创造力，争取攻克更多的难点。4小结很多研究表明，妇科手术后病人是并发深静脉血栓的高危人群回。肺栓塞死亡率较高，护士救治过程中要密切注意观察，加强护理，不断提高对肺栓塞的认识，采取及时有效的治疗护
12、理，提高高危人群和发病者的生存率吗同时也要提高对肺栓塞的警惕性，根据疾病本身的特点，对患者进行针对性、个体化护理，为肺栓塞病人提供更完善，更安全，更有效的护理。本例患者护理的成功告诉我们，严密观察病情变化，是早期发现并及时治疗肺栓塞的关键，而扎实的理论知识是敏锐观察力的基础。因此，我们在临床护理工作中要不断学习新知识，以充实自己，提高自己的观察力与应急能力。参考文献：1KeepNB.AmJNII8,1995,95(4)：52.2何建国，程显声.肺动脉栓塞诊断与治疗的进展J.中华结核和呼吸杂志，2000,23(9)1563565.3郭丹杰.中国医药导刊，2001,3(1)：14TurkoskiB.OcthopNuts，2000,19(3)：93.5徐买生，韩俊峰，徐鹏，等.基层医院对肺栓塞的认识口.实用诊断与治疗杂志，2003,17(5)：415.6黄秀芹，董环，单秀云，等.预见性护理联合优质护理在肺栓塞或有肺栓塞高危因素患者中应用的效果评价J.中华护理杂志，2012,28(18)：38-40.7周倩云，朱继红，邹红，等.手术后肺栓塞的临床特点与诊治J.中华普通外科杂志，2012,27(4)：299-301.8彭丹红.子宫肌瘤术后并发肺栓塞3例报道J.实用妇产科杂志，2004,20(4)：244245.9王鸿利，王学锋，主编.血栓病临床新技术M,北京：人民军医出版社，2003,1.
