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1、中医医院临床麻醉中肌肉松弛药的应用一、去极化肌松药：琥珀胆碱1 .作用特点琥珀胆碱具有起效快、时效短的特征，不能为任何非去极化肌松药所替代，是一种非常有用的肌松药。2 .对骨骼肌的作用琥珀胆碱与突触后烟碱受体结合，表现出Ach样作用。琥珀胆碱还与接头外受体和突触前受体结合。(1)琥珀胆碱引起的去极化作用为不协调的骨骼肌纤维成束收缩。(2)琥珀胆碱增加咬肌张力，可能为气管内插管带来困难，咬肌痉挛亦可能与恶性高热有关。(3)预先静注少量非去极化肌松药，可防止琥珀胆碱引起强烈去极化表现，提示突触前受体主要与肌纤维成束收缩有关。(4)琥珀胆碱对NMJ的阻断作用大概是由于其脱敏作用，即琥珀胆碱持续作为受
2、体激动剂，以致敏感受体缺乏,使机体处于脱敏状态。3 .去极化阻滞特点(1)琥珀胆碱最初产生的阻滞为I相阻滞，I相去极化阻滞特点为：肌颤搐幅度降低；对持续强直刺激的反应不出现衰减；四个成串刺激时，肌颤搐降低的幅度相等(TT10.7)；强直刺激后无易化；可被非去极化肌松药拮抗；可被抗胆碱酯酶药强化。(2)持续、大剂量应用琥珀胆碱，可能发生II相阻滞，出现非去极化阻滞特点。II相阻滞的出现与琥珀胆碱效应的快速减敏表现相一致。4 .琥珀胆碱的药理学(1)琥珀胆碱被血浆胆碱酯酶(假性胆碱酯酶)迅速水解为胆碱和琥珀单胆碱，消除半衰期为24分钟，琥珀单胆碱的肌松作用约为琥珀胆碱的一半。(2)与麻醉性镇痛药氧
3、化亚氮复合麻醉时，琥珀胆碱的ED95为0.300.35mgkgo(3)静注大剂量l2mgkg琥珀胆碱，通常1分钟内起效。静注琥珀胆碱lmgkg,肌张力完全恢复需1012分钟。(4)一小部分(l1500l3000)患者具有遗传性不典型血浆胆碱酯酶，该酶不能水解琥珀胆碱。静注11.5mgkg琥珀胆碱，持续作用时间为36小时。5 .琥珀胆碱的不良反应包括心动过缓，尤其儿童，重复用药的成人更可能发生;过敏反应；肌纤维成束收缩；肌痛，肌纤维成束收缩并非其决定因素；胃内压升高，可被琥珀胆碱所致的食管下端括约肌压力显著升高所抵消；眼内压升高，由于琥珀胆碱对眼外肌的痉挛性收缩作用，预先静注少量非去极化肌松药也
4、不能完全防止；颅内压升高，影响较小，临床意义尚存疑问；血钾浓度短暂升高，神经损伤、疼痛、广泛创伤、男性儿童不明肌肉萎缩症等一般升高0.5LomEq/L；诱发恶性高热，咬肌痉挛可为其早期征象；不典型血浆假性胆碱酯酶存在或血浆假性胆碱酯酶活性被新斯的明(非依酚氯锭)抑制时,琥珀胆碱时效延长6 .临床应用(1)琥珀胆碱的主要用药指征为气管插管，常用剂量为静注lmgkgo若预先静注小剂量非去极化肌松药，则琥珀胆碱剂量可增至1.52.0mgkgo(2)不明肌肉萎缩症(Unrecognizedmusculardystrophy)：小儿应用琥珀胆碱可诱发高钾血症，并且琥珀胆碱应用于小儿，偶可激发恶性高热，因
5、而小儿应慎用。二、非去极化肌松药(一)对神经肌接头的影响(1)非去极化肌松药与突触受体结合(必须至少与一个a蛋白亚基结合)，竞争性产生肌松作用。(2) ACh过多，尤其应用抗胆碱酯酶药时，可影响正常神经肌肉传递功能。(二)非去极化肌松药特点肌颤搐幅度降低；对持续强直刺激的反应出现衰减；四个成串刺激时，T/TK0.7；强直刺激后出现易化；无肌纤维成束收缩；可被抗胆碱酯酶药拮抗；可被其他非去极化肌松药强化。1.阿曲库铁(atracurium)阿曲库较为芾异喳琳类、中时效非去极化肌松药。(1)阿曲库钱在生理PH和体温下通过HOfnlann消除自行降解，约占1/3,另外2/3经酯酶水解。阿曲库钱的代谢
6、产物N-甲基四氢罂粟碱为一种脑兴奋剂，但应用临床剂量的阿曲库锭不可能有临床意义。(2)快速静注大剂量(2ED95)阿曲库锭，因组胺释放出现低血压和心动过速，若注药时间在13分钟以上，可减弱组胺释放所致的不良反应。(3)阿曲库钱不经肝脏或肾脏代谢，所有年龄组患者需用剂量相似。阿曲库锭同所有非去极化肌松药一样，用于消瘦患者时均应减量。2 .顺阿曲库钱(cisatracurium)顺阿曲库锭为苇异喳琳类、中时效非去极化肌松药。(1)顺阿曲库铁为阿曲库铁十个同分异构体中的一个,同阿曲库镇在起效、时效、恢复和清除机制诸方面均相似。代谢不依赖肝脏和肾脏功能，主要通过Hofmann消除，但不能被非特异性血浆
7、酯酶水解。(2)顺阿曲库锭的代谢产物包括N-甲基四氢罂粟碱和monoquaternaryacrIate,对NMJ均无作用。顺阿曲库铁产生的N-甲基四氢罂粟碱的峰值血浆浓度约为阿曲库钱的l5o(3)顺阿曲库铁的效能比阿曲库较强，ED95为0.05mgkgo大剂量(8倍ED95)不引起组胺释放，无心血管不良反应。(4)以恒定速率持续静脉输注顺阿曲库铁，易于维持稳定的肌松作用。顺阿曲库较不经肝脏和肾脏消除，肌张力恢复不依赖药物用量或持续用药时间。(5)抗胆碱酯酶药促进肌张力恢复。3 .杜什氯锭(doxacurium)杜什氯铁为长时效非去极化肌松药，无心血管不良反应,无组胺释放作用。4 .米库氯锭(m
8、ivacurium)米库氯锭为短时效非去极化肌松药，系三种同分异构体混合物，由血浆胆碱酯酶分解。不典型血浆胆碱酯酶患者，米库氯锭较琥珀胆碱起效更慢，时效更长。(1)静注025mgkg,起效时间约30秒。95%肌颤搐恢复时间为30分钟，若肌张力迅速自然恢复，则不必拮抗。(2)应用2倍ED95剂量，心血管反应不明显；但应用3倍ED95剂量，可使组胺充分释放，短暂降低平均动脉压约15%o(3)抗胆碱酯酶药促进肌张力自然恢复，没有证据证明其抑制了血浆胆碱酯酶。5 .潘库澳锭(pancuronium)潘库溟钱为长时效脩类非去极化肌松药，但无任何内分泌效应。(1)潘库演钱代谢为三羟基化合物，其肌松作用约为
9、潘库澳锭的50%。(2)潘库澳锭适度(通常15%)增快心率，升高血压，以及增加心输出量。(3)潘库澳锭不释放组胺。(4)应用大剂量阿片类药物麻醉的患者，用潘库溪镇进行肌松优于对心血管无影响的肌松药。(5)与新型、价格更昂贵的短、中时效非去极化肌松药相比，潘库溟锭一直被更广泛用于临床，主要是基于其价格优势。在可用于时间超过2小时手术的非去极化肌松药中，其价格最低廉，但常规应用可增加术后骨骼肌无力的发生率。(6)潘库溟锭的肌松作用比中时效非去极化肌松药更难以逆转。6 .rapacuroniumrapacuronium为一种氨基留类非去极化肌松药。静注1.5mgkg,60秒内可进行气管插管，35分钟
10、内TOF比值自然恢复至0.7,而注药25分钟后即用新斯的明拮抗，则仅需17分钟。(1)rapacuronium的十七羟基代谢产物时效为rapacuronium的2.5倍，经肾脏缓慢排泄。反复用药可致时效延长。(2)尽管rapacuronium的时效长于琥珀胆碱，但仍是起效和肌张力恢复最快的非去极化肌松药。(3) rapacuronium可引起轻微剂量依赖性心动过速、低血压和支气管痉挛。7,罗库澳锭(rocuronium)罗库混镇为氨基苗类非去极化肌松药，起效较维库混镇快，而时效和药代动力学特点相似。静注lmgkg后60秒即可得到良好的插管条件，与静注lmgkg琥珀胆碱相似。(1)与其他短、中时
11、效非去极化肌松药相比，罗库溪钱对膈肌和喉肌的肌松作用快于拇内收肌，产生相同的肌松程度约需2倍剂量。(2)静注大剂量(4倍ED95)无血流动力学变化或组胺释放。8.维库演铁(vecuronium)维库澳铁为中时效氨基畜类非去极化肌松药，无组胺释放或心血管不良反应。(1)维库澳锭为潘库澳锭分子去甲基生成的单季核化合物，这使其ACh样作用减弱，脂溶性增强，促进了肝吸收。(2)维库演链经自发脱乙酰基作用代谢，代谢产物中三羟基维库演铁的肌松作用最强，约为维库澳锭的60%,经肾脏排泄。长期用于机械通气患者，肌无力时间延长。(3)维库演锭用于男性，其效能较女性差，时效亦较短，大概由于女性分布容积低，导致血药浓度高所致。(4)维库演铁在静脉套管中与硫喷妥钠意外混合，可形成巴比妥酸混合物，阻塞静脉套管。(5)维库溟锭具有中时效、无解心脏迷走神经作用，所以适用于缺血性心脏病患者或时间较短的门诊手术。
