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1、中医医院麻醉科三向瓣膜式PICC置管操作及护理技术1.评估(1)患者病情、年龄、意识状态、心肺功能。(2)患者局部皮肤组织及血管的情况。(3)患者有无特殊需要(排尿、便等)。(4)患者的合作程度，如患者不合作，可予以镇静。(5)患者的心理反应。2.患者准备(1)确认患者。(2)告知PlCC置管的目的、意义，可能出现的情况及产生的费用。(3)解释置管过程，示范配合动作，以取得患者的同意与合作。(4)告知PICC置管期间的护理及注意事项。(5)签PICC置管同意书。准备好X线检查单。(6)按需大小便，取舒适体位。3 .环境准备环境清洁、区域宽敞，操作前予紫外线消毒30分钟。4 .物品准备(I)Pl
2、CC穿刺包纸尺1把、垫布1块、大治疗巾1块、孔巾1块、大单1块、镶子2把、直剪1把、纱布5块、三格的消毒盆内2格各装大棉球3个、无粉手套2副、3M透明贴膜一张(IOCnIXI2cm)、无菌胶布2条、止血带1条。(2)三向瓣膜式PlCC导管一套。(3)基础盘上放置以下物品：无菌0.9%氯化钠溶液100mL(建议软袋包装)、20mL注射器2支、IOmL注射器1支、75%乙醇1瓶、1%碘伏1瓶、3M胶布、棉签。(4)必要时准备以下物品备用：InIL注射器1支、2%利多卡因1支、肝素1支、弹力绷带。5 .选择置管血管穿刺点最好在肘窝下2横指左右的地方，选择血管优先顺序：贵要静脉、肘正中静脉、头静脉。尽
3、可能选用贵要静脉。穿刺点定位后做标示。6 .教会患者做配合动作当置管操作者发出侧头指令时，患者要向穿刺侧转头并低头，下巴尽量贴近肩部；如患者不能配合，让助手协助按压患者的颈静脉，以防送管时导管误入患者颈静脉。7 .测量(1)导管置入长度的测量：患者的手臂与躯干呈90角，测量长度自穿刺点至右胸锁关节，然后反折向下至第3肋间隙(常规身材的患者在实际测量长度的基础上减去2cm)。(2)测量臂围：肘窝上或穿刺点上10cm。以后每次都必须以该处作为测量点并妥善记录。8 ,置管操作（1）首先应检查穿刺包和手套是否在有效期内，是否有破损、漏气、受潮。（2）操作者洗手，戴口罩、圆帽；患者戴口罩。（3）打开无菌
4、穿刺包（在治疗车或床头柜），建立无菌区。（4）戴第一副无菌手套，嘱咐患者抬高手臂，在手臂下垫垫布。助手分别倒乙醇与碘伏（含M有效碘）入消毒盆的两个小格内，把消毒盆移到垫布上。（5）皮肤消毒：用消毒棉球以穿刺点为中心点上下IO-15CnI整臂擦拭消毒，先乙醇3遍，后碘伏3遍，每遍不漏缝且每遍待干。废弃物放弯盘内，弯盘放入治疗车下层。铺无菌治疗巾在患者消毒臂下并放置无菌止血带。（6）脱去第一副手套，戴第二副无菌手套，铺无菌治疗孔巾露出穿刺部位。用大单覆盖患者躯体，建立最大的无菌区域。（7）助手以无菌操作方式打开20mL、IOnIL注射器投置入无菌区内并消毒0.9%氯化钠溶液袋口。（8）如果手套有粉
5、则需要清洗手套滑石粉。冲洗手套方法：操作者戴好手套后，双手放在承接液体的器皿上方,指尖自然垂下，助手用无菌0.9%氯化钠溶液沿手套自上而下冲洗手套，操作者配合盐水流速缓慢搓动双手，使手套表面(特别是指尖部位)得到充分的冲洗，直到指尖流下的盐水澄清为止，拿无菌纱块从指尖自下而上擦干手套上的水渍,不得来回擦拭，每擦一次需反折纱布用另一面再擦，最大可能地把手套上的滑石粉去除。去除手套上的滑石粉可有效地防止机械性静脉炎的发生。(9)操作者在助手的协助下用20mL、IOmL注射器以无菌方法抽吸0.9%氯化钠溶液。(10)以无菌方式取PICC导管：助手打开外包装后，操作者取出PICC包并打开，打开时注意防
6、止包内零件弹出无菌区，观察包内套件是否齐全，把有独立包装的穿刺针、思乐扣、皮肤保护剂取出放置无菌区内，PICC包装塑料盒内留下需预冲的导管、连接器、减压套筒、肝素帽等，连接器安装肝素帽。不能把刀、剪、针头等锐器与导管混放，以免损伤导管。（三）操作者把穿刺用物有序摆放。(12)预冲：用一支20mL注射器预冲导管，注意观察整条导管的完整性(只有导管头端侧壁的三向瓣膜阀有盐水溢出，其他地方没有出水，表明导管的完整性良好)，注射盐水淋洒在PICC导管上浸泡湿润导管建议用拇指与示指轻捏三向瓣膜阀一一距导管末端圆头ICnl处的导管侧壁，让三向瓣膜阀更快地进入工作状态，有利于置入导管后抽回血,再预冲连接器、
7、减压套筒、肝素帽。(13)穿刺：结扎止血带，再次检查穿刺血管，打开穿刺套管针包装，操作者以非主力手固定皮肤，主力手持针以1530角进针，见回血后减少进针角度，保持钢针的位置，用非主力手的大拇指向前推进插管鞘，松开止血带，在插管鞘下端垫无菌纱布(吸收插管鞘流出的血液并防止送管时导管把皮肤上的消毒液带入血管)，非主力手拇指、示指固定插管鞘，弯曲其余三指按压插管鞘内断血管，防治出血过多，主力手撤出钢针，并将钢针放入弯盘内。注意穿刺时不要直刺血管，经皮下进针潜行12cm后再入血管可防止穿刺口出血并降低穿刺口发生感染的概率。(14)置管：自插管鞘处置入PICC导管1015cm时，嘱咐患者向穿刺侧转头并低
8、头，或请助手帮助按压同侧锁骨上近胸锁乳关节端以关闭颈静脉，防止导管异位进入颈静脉。注意送管动作缓慢、匀速，送到预插管长度，撤插管鞘。20mL注射器抽回血并冲洗干净回血，撤插支撑导丝(撤支撑导丝动作要轻柔、缓慢、匀速)。(15)纱布盖在穿刺点处压迫片刻止血；盐水纱布清洁穿刺野及导管血污。(16)修剪导管：保留体外导管6cm(如不足5cm,导管末端的ICnl也必须剪掉)，剪刀与导管呈90。角，导管剪成平整的直面，不得剪出斜面或毛茬。(17)安装连接器：将减压套筒套入导管内，将导管套在连接器的金属柄上，一定要推进到底，不留缝隙，但不能过度地推进以免导管起皱褶。将连接器的倒钩和减压套筒的沟槽连接在一起
9、并锁定。锁定后轻轻用力牵拉导管与连接器,确保导管在体外固定牢固。(18)抽吸和冲洗：用IOmL盐水注射器针头穿刺延长管的肝素帽，抽吸至见连接器的透明延长管有回血时即将回血和盐水推注回患者体内，以脉冲方式冲管并正压封管。(19)固定思乐扣固定法：清洁皮肤：用乙醇棉棒清洁思乐扣预安装部位的皮肤，把表皮的皮屑、油脂、血迹等污渍去除，待干。涂抹皮肤保护膜：撕开并取出皮肤保护膜湿纱均匀地涂抹在即将粘贴思乐扣部位的皮肤上，不要用来回擦拭的方法涂抹，因为每个涂抹过的地方需要15秒才能完全干透形成有效的保护膜层。如果希望膜层加厚，必须均匀涂抹一次待干15秒后，再在刚涂抹过的地方再抹一遍。一般抹一次足够。安装思
10、乐扣：把导管连接器固定翼两侧小孔，对准思乐扣上的锁闩，让锁闩穿过翼孔，一手轻提起思乐扣，示指处于思乐扣与皮肤之间(目的：不让皮肤受压，并保护已经形成的皮肤保护膜层)；另一手关上思乐扣左右两扇扣门，双拇指向下压两扣门直至听见“啪”声为止，表明锁扣已经锁定。黏合皮肤：向外掀除思乐扣黏胶扣座上的背衬包装纸,让黏胶扣座与皮肤黏合，轻按抚平思乐扣扣座，让思乐扣无张力平整地粘贴在预定的位置。覆盖穿刺点：小方纱块折叠成ICmXlCnb覆盖于穿刺点上，导管出皮肤处到思乐扣之间段必须盘绕一小“S”弯（缓冲导管的被动牵拉），将透明敷料用无张力粘贴的方式覆盖粘贴穿刺点方纱、导管蓝色部分、敷料下覆盖思乐扣翼形部分的全
11、部，轻微按压整理粘贴透明敷料，排去敷料下空气,抚平敷料边缘，使导管、思乐扣、纱块、连接器透明延长管四者与皮肤达到整体牢固粘贴的效果。穿刺后第一个24小时更换敷料。白色固定翼固定法：在靠近穿刺点约0.5Cnl处扣好白色固定护翼。导管出皮肤处逆血管方向摆放L”或U”形弯。使用无菌胶布横向固定白色固定护翼。另一条无菌胶布横向固定连接器翼形部分。穿刺点置纱布止血，10CnlXI2cm透明敷料无张力粘贴,透明敷料应覆盖到导管和减压套筒所有蓝色部分，排尽敷料下空气，皮肤、导管、敷料三者合一。抗过敏胶布蝶型交叉固定连接器。抗过敏胶布横向固定肝素帽。(20)整理工作：将置管用物全部移出，合理弃置。脱手套，以胶布蝶型交叉固定连接器，再以胶布横向固定导管尾部的连接器部分(胶布上写下置管日期和操作者姓名)。置管完毕后，向患者教导注意事项，并嘱咐患者放松，按压小方纱协助患者活动手臂，鼓励患者闲时做些轻握拳的动作减低置管后初期的不适应感觉。视置管患者的情况可使用3M自黏弹性绷带或外科弹力网套于穿刺部位加压止血。操作者七步法洗手。(21)安排患者做X线拍片定位检查，以确认导管头端是否到达预定位置。置入导管后必须拍片确认PICC导管头端到达上腔静脉后才能输液治疗。
