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1、痴呆（血管性痴呆）诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断：参照中华医学会神经病学分会血管性痴呆诊断标准（草案）（2002年）。1 .血管性痴呆1. 1临床很可能血管性痴呆（1）痴呆符合DSMIVR的诊断标准，主要表现为认知功能明显下降，尤其是自身前后对比，记忆力下降，以及2个以上认知功能障碍，如定向、注意、言语、视空间功能、执行功能、运动控制等，其严重程度已干扰日常生活，并经神经心理学测试证实。（2）脑血管疾病的诊断：临床检查有局灶性神经系统症状和体征，如偏瘫、中枢性面瘫、感觉障碍、偏盲、言语障碍等，符合CT、MRl上相应病灶，可有/无卒中史。影像学表现：多个腔隙性脑梗死或者大梗死灶或重要功能部位的梗
2、死（如丘脑、基底前脑），或广泛的脑室周围白质损害。（3）痴呆与脑血管病密切相关，痴呆发生于卒中后3个月内，并持续6个月以上；或认知功能障碍突然加重、或波动、或呈阶梯样逐渐进展。（4）支持血管性痴呆诊断：认知功能损害不均匀性（斑块状损害）；人格相对完整；病程波动，多次脑卒中史；可呈现步态障碍、假性球麻痹等体征；存在脑血管病的危险因素。2. 2可能为血管性痴呆（1）符合上述痴呆的诊断；（2）有脑血管病和局灶性神经系统体征；（3）痴呆和脑血管病可能有关，但在时间或影像学方面证据不足。1 .3确诊血管性痴呆临床诊断为很可能或可能的血管性痴呆，并由尸检或活检证实不含超过年龄相关的神经原纤维缠结（NFTs
3、）和老年斑（SP）数，以及其他变性疾患组织学特征。2 .4排除性诊断（排除其他原因所致的痴呆）（1）意识障碍；（2）其他神经系统疾病所致的痴呆（如阿尔茨海默病等）；（3）全身性疾病引起的痴呆；（4）精神疾病（抑郁症等）。注：当血管性痴呆合并其他原因所致的痴呆时，建议用并列诊断，而不用“混合性痴呆”的诊断。3 .痴呆程度评定：采用临床痴呆评定表（CDR）进行程度评定，按照CDR量表二1分为轻度，CDR量表二2分为中度，CDR量表二3分为重度。4 .血管源性认知障碍（VaSCUlarcognitiveimpairment,VCI）：参照Rock-wood诊断标准。4.1 患者有获得性认知障碍，根据
4、病史推断比以前的认知水平有所下降并得到认知检查的证实。3.2临床特点提示为血管源性病因，并至少要满足以下中的两项：（1）急性起病；（2）阶梯式恶化；（3）波动性病程；（4）有自动恢复期；（5）起病或加重与卒中或低灌注有关（例如：心律失常，术中低血压）；（6）局灶性神经系统症状；（7）局灶性神经系统体征；（8）总体认知检查正常，但个别项目受损。3.3影像学检查提示为血管源性，包括：（1）一处或多处皮质或皮质下卒中或出血；（2）腔隙性梗死；（3）白质缺血性改变。3.4VCI可以单独出现，也可以与其他痴呆形式并存。3.5VCI可以符合或不符合（基于阿尔茨海默病（AlZheilnerSdisease,
5、AD）的）痴呆诊断标准。混合性痴呆的典型表现是一名患者既有AD表现又有临床和/或影像学缺血病灶表现。3.6VCI可以呈现以下影像模式的一种或几种的组合：（1）多发性皮质性卒中；（2）多发性皮质下卒中；（3）单个关键部位卒中；（4）脑室周围白质改变；（5）未见病灶。3.7认知损害的严重程度视疾病对患者功能的影响而定，必须个体化，反映与病前相比的变化程度；（1）极轻度：患者接受治疗或通过设备辅助代偿认识损害；或者认知损害使患者不能从事复杂的职业或精细的爱好；（2）轻度：原来能完成的复杂的需要工具的自我照料活动（如：开车、结账、打电话、服药）变得难以完成；（3）中度：不能完成中等难度的自我照料活动，
6、如洗澡、散步、做家务、做饭、购物或外出行走；（4）重度：不能完成基本的自我照料活动，如上厕所、穿衣、进餐、搬动物体、梳头。如果患者符合以上条件，但未达到痴呆，则诊断为V-CIND；如果患者符合以上条件，而且符合痴呆的诊断标准，则诊断为VD；如果患者病程提示AD,但又有局灶性症状和体征，或影像学检查提示脑缺血，则诊断为MiXedAD/VD；但如果有AD型痴呆的患者仅仅有血管性危险因素，则不能诊断为MiXedADVDo（二）证候诊断1 .肝肾阴虚，痰瘀阻络证：急躁易怒、多忘善误、神思不聚、如昏似慧、多疑寡断、言行颠倒、神情呆滞、表情淡漠、忧愁思虑、庶事皆废、思维、反应迟钝、忽哭忽笑、举动不经、头晕
7、昏沉或头目眩晕，耳鸣，耳聋，歉红盗汗，腰膝酸软，肢体麻木，大便秘结，舌体偏瘦，舌质暗红或有瘀点瘀斑，苔腻或薄，脉细弦或细数。2 .脾肾阳虚，痰瘀阻络证：神情呆滞，善忘迟钝，嗜卧懒动，头昏沉或头重如裹，神疲，倦怠流涎，面色白光白，气短乏力，肢体瘫软，手足不温，纳呆,夜尿频或尿失禁，尿后余沥不尽，大便黏滞不爽或便澹，舌体胖大，有齿痕，舌质暗红，或有瘀点，苔腻或水滑，脉沉。3 .痰瘀化热，上扰清窍证：表情呆滞，心绪不宁，行动迟缓，躁扰不宁，在病情波动或外感、劳累等诱因下，原有智能障碍核心症状波动加重。食纳无常,伴见口干口臭，口苦口渴，面红尿赤，便干便难，舌质红或红绛，舌苔厚浊而腻或黄厚而干，脉弦或弦
8、滑数。4 .肾精亏虚，髓海不足证：记忆丧失，失认失算，神情呆滞，双目无神，语声低怯或终日不语，齿枯，发焦，耳鸣耳聋，倦怠嗜卧，不知饥饱，面容憔悴,咳声无力，气急喘促、动则尤甚，腰膝酸软，骨痿无力，步履蹒跚，举动不灵，生活不能自理，甚或卧床，舌红，少苔或无苔，多裂纹，脉沉细弱或脉虚无力。二、治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药1 .肝肾阴虚，痰瘀阻络证治法：补益肝肾，化痰通络。推荐方药：知柏地黄丸合转呆定智汤加减。熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、何首乌、肉灰蓉、牡丹皮、茯苓、知母、黄柏、荷叶、地龙。中成药：复方灰蓉益智胶囊、银杏叶片或银杏叶胶囊、灯盏花素片、华佗再造丸等。2 .脾肾阳虚，痰瘀阻
9、络证治法：健脾益肾、化痰通络。推荐方药：还少丹合归脾汤加减。熟地黄、枸杞子、山茱萸、肉灰蓉、巴戟天、小茴香、杜仲、怀牛膝、茯苓、山药、石菖蒲、远志、五味子、大枣。中成药：复方灰蓉益智胶囊、人参归脾丸、银杏叶片或银杏叶胶囊、华佗再造丸等。3 .痰瘀化热，上扰清窍证治法：清热化痰，通络开窍。推荐方药：涤痰汤合黄连解毒汤加减。胆南星、黄连、制半夏、竹茹、黄苓、石菖蒲、枳实、川萼、桅子、三七粉（冲服）。中成药：病情波动、加重时可静脉输注醒脑静注射液、清开灵注射液、苦碟子注射液等中成药，也可口服牛黄清心丸、安脑丸、安宫牛黄丸、复方欢蓉益智胶囊等。4 .肾精亏虚，髓海不足证治法：补肾填精，益髓增智。推荐方
10、药：补肾益髓汤加减。熟地黄、山茱萸、紫河车、龟板胶（烂化）、续断、骨碎补、补骨脂、远志、石菖蒲。中成药：复方灰蓉益智胶囊、安神补脑液、银杏叶片或银杏叶胶囊、华佗再造丸等。（二）针灸疗法（1）治法：采用辨经刺井法、颍三针治疗。（2）主穴:百会、四神聪、神庭、本神、颜三针、膻中、中脱、气海、血海、足三里、外关。（3）配穴：少冲、隐白、厉兑、至阴、丰隆、大敦、绝骨等。（4）取穴及操作取穴颍三针：“颗三针”位于头颤部。其中第一针通过率谷穴及角孙穴，前者为足太阳、少阳之会，后者为手足少阳之会；第二针通过手、足少阳、阳明之会的悬厘穴及足太阳、少阳之会的曲鬓穴；第三针位于天冲穴附近，该穴为足太阳、少阳之交会
11、穴。针刺操作头穴：平刺，针刺得气后以180200次/分的频率捻转2分钟，分别在进针后第10分钟、第20分钟行针2次，共留针30分钟。疗程：每日1次，每周针5次。（三）康复疗法一旦病人被确诊为痴呆，在积极治疗的同时，应尽早全面进行康复训练，即认知功能训练与肢体功能训练，认知功能训练包括记忆训练、注意力和集中力训练、视觉障碍训练、语言功能训练、作业训练、睡眠训练等。配合心理疏导，加强其人际交往的能力，怡情易性，并调节饮食。（四）推拿疗法有神经损害局灶体征的患者，可选用不同推拿手法，同时让患者进行各种改善运动功能的锻炼。三、疗效评价（一）评价标准1 .中医症状疗效评定标准（参照中药新药临床研究指导原
12、则的疗效评定标准）：疗效指数二（疗前积分-疗后积分）疗前积分XIO0%临床缓解：用药前、服药后，症状和体征明显改善（疗效指数295%）；显效：服药后，症状和体征明显改善（70%疗效指数95%）；有效：服药后，症状和体征有改善（30%疗效指数70%）；无效：服药后，症状和体征无明显减轻或加重者（疗效指数30%）。2 .临床总体印象、日常生活能力评定标准：2.1 临床总体印象-变化量表：未评，记O分。显著进步，记1分。进步，记2分。稍进步，记3分。无变化，记4分。稍恶化，记5分。恶化，记6分。严重恶化，记7分。2 .2Barthcl指数（BarthelIndex,BI）：包括10项内容,每个项目根
13、据是否需要帮助及其帮助的程度分为0,5,10,15分四个等级，总分为100分，得分越高，独立性越好，依赖性越少。3 .认知功能评价（ADAScog）量表ADAS分为认知（ADAS-Cog）和非认知（ADAS-Ncog）两部分。认知部分由12个条目组成，评定认知缺陷，评分范围为0（无错误或无损害）70分（严重损害）。非认知部分由7个条目组成，均由测试者参考访谈信息进行临床评定。每个条目的评分范围均从0（无损害或未出现症状）5分（严重而持久的症状）。（二）评价方法1 .有效性（1）主要疗效指标中医症状：采用痴呆核心症状、周边症状及舌脉观察量表。患者本人及亲密看护者对患者治疗效果的评价内容。认知功能
14、：采用简易精神状态检查（MMSE）、画钟测验（CDT）,ADAScog评价。（2）次要疗效指标非认知特征：采用神经精神指数（NPI）问卷。日常生活能力：采用BartheI指数（BarthelIndex,BI）o总体印象：采用基于临床医生访谈时总体印象改变（CIBlC-PlUs）。2 .疗效评定指标（1）终点指标评定：痴呆恶化率，并发症及并发症导致住院次数，心、脑血管病相关事件发生率。（2）认知功能、社会活动功能、日常生活能力评定采用计算公式：（治疗后积分-治疗前积分）治疗前积分X100%,以百分数表示。进行治疗前后和组间比较。（3）中医症状评定标准采用计算公式：（治疗后积分-治疗前积分）治疗前积分X100%,以百分数表示。进行治疗前后和组间比较。
