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事故调查记录表事故名称发生日期调查时间年月日时分至年月日时分调查地点参加人员单位姓名岗位/专业电话被调查人陪同调查人员调查笔录被调查人签名调查人签名记录人签名填表说明：1、本记录一式三份，由事故调查组填写，设备事故部门、设备管理部、安全生产管理部各一份，保存期三年。2、本记录由安全生产管理部归口管理。
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