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1、乳腺病人病史及体格检查一、病史采集女性的乳房在青春发育期以前处于静止状态，除新生儿可以有一时性的生理活动（如乳房可稍增大，偶有乳汁分泌）以外，乳房不会有何病变，偶尔可有乳腺外伤或内分泌失调所致的性早熟。真正的病理改变都发生在成年以后，如先天性畸形、炎症、外伤、良性肿瘤和恶性肿瘤、由于乳房受内分泌的影响所致的乳腺改变等。如整个乳腺异常发育，可形成男性或女性的乳房肥大，甚至女性乳房不发育。有的乳腺小叶异常增生可形成乳腺腺病或演变为癌。所以我们对研究某种乳腺病的性质时，必须先熟知乳房在不同年龄和不同时期（青春期、月经期、哺乳期、妊娠期）的正常现象，同时还需调查患者的过去病史，目的在于乳房发育情况是否
2、良好、有无内分泌活动不正常、乳房是否得过某种疾病以及家族有否生癌的现象等，都有重要的意义。临床医生应高度重视病史的采集，详细的病史可提供第一手临床资料，有利于发现乳腺癌的易患因素，对做出正确的诊断十分重要。（一）现病史病人多以乳房的症状及体征就诊。应详细询问以下诸项:（1）何时以及如何发现的乳房肿块，生长速度的快慢，是否伴有疼痛以及与月经周期有无规律性联系，曾否明显缩小过，是否发生在妊娠或哺乳期间。(2)乳头有无溢液或糜烂，溢液性状为何。(3)乳房做过什么检查或治疗，结果如何。如果做过活检，需了解其日期、方法、病理诊断及有无雌、孕激素受体测定等。如果做过放、化疗，须记录其过程及效果。(4)还必
3、须注意腋下有无淋巴结肿大，何时发现，有无发展。(二)既往史(1)自幼乳房发育是否正常，多年来双侧乳房大小及乳头高低是否对称，乳头或皮肤有无内陷过。如果有这些异常，应注意鉴别属先天性还是近期疾病引起。(2)乳房曾否受过外伤，有无炎症或肿瘤病史，当时有何症状或体征，采取了什么治疗措施，效果怎样。(3)患过子宫或甲状腺功能性疾病否。因内分泌关系，该两处器官如有异常，乳房发生肿瘤的危险性增高。(三)月经及婚育史(1)初潮年龄、月经规律及闭经年龄。(2)婚否及结婚年龄。(3)曾否生育，首胎足月产年龄，共产几胎。(4)是否哺乳。(四)恶性肿瘤家族史着重了解直系家族中有无恶性肿瘤患者，尤其是乳腺癌。在部分患
4、者中，显示有遗传因素的作用。(五)易患因素经近百年的流行病学研究，发现具有某些因素的妇女群体中，乳腺癌的发病率高于一般人群，现列举几项较重要者，供在诊断时参考。(1)有乳腺癌家族史者，特别是母亲或姊妹曾患乳腺癌，尤其是在绝经前发病或患双侧乳腺癌，危险性增高。(2)月经初潮早于12岁，或闭经晚于55岁。(3) 40岁以上未孕，或者首胎足月产在35岁以后。(4) 一侧患乳腺癌，尤其是病理诊断为小叶原位癌或多灶性癌患者，另一侧乳腺患癌危险性增高。(5)曾患囊性增生病并经病理证实，尤其病理组织学有活跃的乳头状瘤病结构者。(6)胸部过多接受X线照射者。(7)曾患功能性子宫出血或子宫体腺癌者。(8)肥胖，
5、尤其绝经后显著肥胖或伴有糖尿病者。(9)长期高热量饮食。二、体格检查乳腺查体(mammaryglandsphysicalexamination)是早期发现乳腺癌的首要环节，只有通过对乳腺检查才能发现可疑病例并选择适当的检查方法。在临床检查时不能仅以肿块作为乳腺癌的必需体征，有些早期乳腺癌仅表现为乳腺腺体局限性增厚、乳头血性溢液、乳头糜烂或乳头方向的改变等,甚至没有任何体征，仅在X线检查发现。乳腺的临床检查方法包括视诊和触诊，范围包括乳腺和区域淋巴结检查。女性从20岁起，应当每月进行一次乳腺自检，每3年由医生进行一次乳腺体检；35岁以上的妇女应当进行一次乳腺X线基础检查，作为以后判断病情的对照材
6、料；40岁以上妇女的乳腺体检改为每年进行一次，每12年还应进行一次乳腺X线检查；50岁以上者，乳腺X线检查应当每年进行一次。除了定期体检外，自我检查也是很重要的。自我检查应该每月一次，最佳时间为每月月经来潮后的第10天。因为这段时间乳腺组织受体内各种内分泌素的影响最小，乳腺腺体相对比较松软，所检查到情况能够真实地、确切地反映乳腺组织的疾病。乳腺检查分为以下几种方法：（一）视诊直立镜前脱去上衣，在明亮的光线下，病人端坐，两侧乳房充分暴露，以利对比。检查内容包括：1.外观检查双乳外形、大小、位置是否对称，局限性隆起是浅表肿瘤的表现之一。如肿瘤侵犯Cooper韧带造成皮肤牵引则表现为“酒窝征”，是乳
7、腺癌早期征象。乳腺组织被大量结缔组织纤维分隔为数个乳腺小叶，从真皮伸入腺体实质中的粗大而致密的结缔组织束，称为乳腺悬韧带或cooper韧带。该韧带有固定乳腺的作用，使乳腺在皮下有一定的活动度，直立时又不至于明显下垂。罹患乳腺癌时，若癌灶侵犯乳腺悬韧带，使其挛缩变短，可牵拉病灶表面局部皮肤，使其向下凹陷，凹陷的皮肤与周围未凹陷的皮肤形成酒窝状改变，称为“酒窝征”，系乳腺癌早中期改变。2 .皮肤检查皮肤有无红肿及溃破。一般弥漫性红肿通常为急性炎症的表现，但炎性乳癌也可表现为皮肤红肿，部位多位于乳晕周围（详见炎性乳腺癌条目）。肿瘤细胞堵塞真皮淋巴管导致其回流障碍时呈“橘皮样”改变，是乳腺癌的局部晚期
8、征象。橘皮征又称桔皮征，常发生于炎性乳癌及晚期或局部晚期乳腺癌患者，因肿瘤细胞堵塞皮下淋巴管，或位于乳房中央区的肿瘤浸润使乳房浅淋巴液回流受阻所致，引起乳房肿块表面皮肤水肿，由于皮肤毛囊处与皮下组织连接紧密,表现为在毛囊处形成许多点状凹陷，形成“橘皮征“，是乳腺癌晚期体征之一。3 .乳头检查双侧乳头是否对称，有无回缩或朝向改变，如肿瘤侵犯可有乳头方向的变化，且已不是乳腺癌的早期征象；乳头表皮有无糜烂溃破或湿疹样改变，应注意排除湿疹样乳腺癌即乳头Paget病。乳头有改变时还要注意乳房有无肿块。（二）触诊触诊一般使病人采取坐位或仰卧位，检查时手指并拢,以指腹部接触乳房，并选择轻、中、重不同力度进行
9、触诊,切记不可用手抓捏乳房，一般左手检查右乳房，右手检查左乳房，进行腋下淋巴结检查也就以手放平角之，不可提抓腋下组织或腋下皮肤。先检查健侧，然后检查患侧，动作应轻柔。检查顺序为：乳房一腋窝淋巴结一锁骨上区。对乳房的检查应按乳房分区顺序进行，全面触诊不能遗漏，即外上一内上f内下f外下f外上f乳头乳晕。手法技巧：检查手法有竖条式、轮状式和放射式3种。国外乳房触诊指法将竖条式与特殊运指技术结合起来建立了一种触诊方法，将中间3个手指并拢，掌指关节略弯曲，用指腹（而非指尖）进行触摸，每一区域都应当进行环状触摸，如同触摸硬币的边缘一样；对每一点都应当用轻、中、重三种压力做三次环状触摸，以保证各个深度的组织
10、都能被触摸到；对于乳头应注意检查其活动度，乳头内有无肿瘤，乳管有无病理性溢液，注意溢液的性质、溢液量及溢液乳管孔数，乳管内视镜为乳头溢液的首选检查。检查腋窝及锁骨上区淋巴结时应全面触诊，先从胸壁外侧开始，逐步向腋顶、锁骨上区、胸锁乳突肌进行，明确淋巴结肿大的数目、大小、硬度、活动度及是否融合,即使发现较小但质地较硬的淋巴结，也有重要的参考意义。细致检查一个中等大小的乳房及区域淋巴结至少需要3分钟（双侧为6分钟）。查体时应注意：检查时间为月经干净后1周为宜。检查应全面，注意容易遗漏的乳腺尾叶及乳头乳晕后部位。鉴于月经前期及月经期乳房肿胀会影响触诊手感及诊断，因此检查前应明确患者处于月经周期的哪个
11、阶段。1 .乳房肿块若发现乳房肿块后，需检查乳房肿块的位置、形态、大小、数目、质地、边界、表面光滑度，活动度及有无触痛等。轻轻捻起肿块表面皮肤明确肿块是否与皮肤粘连。如有粘连而无炎症表现，应警惕乳腺癌的可能。一般来说，良性肿瘤的边界清楚，活动度大，表面光滑，多为多发。恶性肿瘤的边界不清，质地硬，表面不光滑，活动度小。肿块较大者，还应检查肿块与深部组织的关系。可让病人两手叉腰，使胸肌保持紧张状态，若肿块活动度受限，表示肿瘤浸及深部组织。2 .乳头溢液情况需检查乳头有否溢液，并详查其是自行溢出还是挤压后溢出，单侧还是双侧，并记录溢液来自哪根乳管以及溢液的性状、颜色、气味等。3 .区域淋巴结情况及全
12、身情况由于乳腺癌常易发生腋下及锁骨上区淋巴结转移，故乳房部的体格检查应常规检查上述区域的淋巴结的大小、质地及活动度等。腋窝淋巴结有四组，分别为中央组、胸肌组、锁骨下组、肩胛下组，应依次检查。检查者面对病人，以右手扪其左腋窝，左手扪其右腋窝。先让病人上肢外展，以手深入其腋顶部，手指掌面压向病人胸壁，然后嘱病人放松上肢，搁置在检查者的前臂上，用轻柔的动作自腋顶部从上而下扪查中央组淋巴结，然后将手指掌面转向腋窝前臂，在胸大肌深面扪查胸肌组淋巴结。检查肩胛下组淋巴结时宜站在病人背后，扪摸背阔肌前内侧。最后检查锁骨下及锁骨上淋巴结。（三）平卧检查乳房肥大下垂明显者，可取平卧位，作更广泛区域的触诊，待检测
13、上肢举过头放于枕上或用折叠的毛巾垫于待检测肩下。同侧的手举过头部使乳房均匀地摊在胸壁上，使手指易触到深部。应用示指中指无名指的掌面而不是指尖进行触诊，触诊的方式应取转圆圈的方式从乳头向外横向转动，检查伸到腋下的乳腺尤其重要。这种位置目的使乳房平坦，易于检查，其目的与触诊相同。肋软骨炎（TietZe病）好发于女性，常表现为肋骨与肋软骨连接处肿痛（第2肋尤为多见）。本病与乳房后方的胸壁疾病（如胸壁结核、肋骨肿瘤）都可被误认为乳房肿块。这些肿块并非来自乳房，故推动乳房时肿块不会移动位置,乳腺癌发现越早，治愈的可能性就越大。每月一次的乳房自查，如发现异常应及时到专科医院做进一步专业检查，以便做到早发现
14、、早诊断和早治疗。乳房检查的注意事项：(1)注重乳房病病史的特殊性，特别是月经婚育史、既往乳房疾病史及乳腺癌家族史等，因这些病史对有倾向性的体检及进一步检查具有重要意义。(2)重视乳房体格检查，避免因过分依赖影像检查，忽略了具有诊断价值的临床体征而误诊，或大撒网似地开出许多检查，使患者因不恰当的辅助检查而承受不必要的各种负担。(3)对初诊的乳腺疾病患者，如体格检查不甚满意时，可嘱患者配合，在最佳体检时间再行检查，如在月经周期的第10天左右检查，以避免因月经周期中乳腺生理变化而造成的干扰。(4)检查时应光照充分，避免微小病变引起的体征被忽略。(5)注重乳房的对称性，遵循两侧对比、先健侧后患侧的原
15、则；注重检查的全面性，遵循先视诊后触诊、先乳房后全身的原则，不遗漏每一个体征、每一个细节，不遗漏腋窝淋巴结。(6)必要时应用一些增强体征的特殊方法，以确认某一重要体征。如乳头凹陷回缩的检查，为确认两侧乳头是否在同一水平线上，可做弯腰试验，即嘱患者上身前倾，两臂向前伸直，使乳房下垂，此时患侧乳头可因纤维组织牵拉而抬高。另外，为了与先天性及良性乳房疾病造成的乳头凹陷相鉴别，可用手轻轻向外摩拳，先天性及良性病变的乳头凹陷常可复出，而乳腺癌造成的乳头凹陷则多不能复出。又如皮肤粘连的检查，由于乳腺癌侵犯cooper韧带而致皮肤下陷形成的“酒窝征“，有时也需经加强体征才能确认，可在采光较好的室内，用手轻抬
16、乳房，并嘱患者高举双臂，使皮肤张力增强，此时可在病灶上方见到皮肤凹陷。又如肿瘤与胸壁粘连的检查，可行胸大肌试验，即嘱患者两手叉腰，用力使胸肌收缩时，与胸肌发生粘连者则乳房活动受限，放松时活动度增加。（7）在有关辅助检查结果出来后，如仍难以确诊，则应回过头来再细致地对病灶部位检查，在综合分析各种检查结果时，体格检查所得的重要体征对最后诊断的形成意义重大。（四）乳房疾病的自我检查乳腺触诊：取立位或仰卧位，左手放在头后方，用右手检查左乳房，手指要并拢，从乳房上方顺时针逐渐移动检查,按外上、外下、内下、内上、腋下顺序，系统检查有无肿块，注意不要遗漏任何部位，不要用指尖压或是挤捏，检查完乳房后，用示指和中指轻轻挤压乳头，观察是否有带血的分泌物，通过检查，如果发现肿块或其他异常要及时到医院做进一步检查。乳腺视诊：脱去上衣，在明
