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1、先天性心脏病外科治疗患者的护理常规一、动脉导管未闭动脉导管是胎儿期降主动脉和肺动脉的正常通道。出生后未能闭锁而形成动脉导管未闭(PDA)o【病理生理】动脉导管未闭的患儿，主动脉血液分流人压力较低的肺动脉内，增加肺循环血量。左心负荷增加，导致左心室肥大，肺充血，甚至左心衰竭。血液分流入肺动脉后增加肺循环量和压力也加重右心负荷，引起右心肥大，导致衰竭。肺小动脉承受大量分流血量先发生反应性痉挛，一定时期后继发管壁增厚和纤维化，从而使肺动脉压力持续上升。当肺动脉压力等于或超过主动脉压力时，左向右分流消失，甚至逆转为右向左分流，临床上表现为发缙，导致艾森曼格(Eisenmenger)综合征。【临床表现】
2、导管细、分流量少者可终生无症状。导管粗、分流量大者易有感冒或呼吸道感染，发育不良，甚至可出现左心衰竭。心脏检查可在胸骨左缘第2肋间听到响亮粗糙的连续性机器样杂音，局部可扪及震颤。周围血管体征有脉压增宽，颈动脉搏动加强，水冲脉、枪击声等。肺动脉压超过主动脉致右向左分流时，出现下半身发缙和杵状趾，称为差异性发给。【辅助检查】心电图示左心室高电压或左心室肥大。胸部X线检查见左心室增大，主动脉结突出，可呈漏斗状，肺动脉圆锥平直或隆出。超声心动图可探到未闭的动脉导管。心导管检查和主动脉造影可明确病变情况。【治疗要点】主要为手术治疗。1 .手术适应证早产儿、婴幼儿反复发生肺炎、呼吸窘迫、心力衰竭或喂养困难
3、者，应及早手术。无明显症状者，多主张学龄前择期手术，艾森曼格综合征是手术禁忌证。2 .手术方法有动脉导管结扎或钳闭术、切断缝合术，或在全麻低温体外循环下阻断心脏血液循环，经肺动脉切口缝闭动脉导管内口。近年来有人经由心导管将封堵器材嵌入动脉导管将其堵塞。术后主要并发症为喉返神经损伤、出血、动脉导管再通。二、房间隔缺损房间隔缺损(ASD)是左、右心房之间的间隔发育不全，遗留缺损而造成血流可相通的先天性畸形，分为原发孔房间隔缺损和继发孔房间隔缺损，后者较为多见。【病理生理】房间隔存在缺损将使左心房血向右心房分流，分流量的多少决定于心房压力阶差、缺损的大小和两侧心室充盈阻力。幼儿期，两侧心房压力比较接
4、近，分流量不大。随着年龄增长，房压差增大，左向右分流量逐渐增多，右心和肺循环负荷加重，久之可引起肺动脉高压，使血液转为右向左分流。【临床表现】继发孔缺损早期多无症状，一般到了青年期才开始出现症状。原发孔缺损症状出现较早、表现重。病情发展为梗阻性肺动脉高压，可出现发劣和右心衰竭表现。体格检查时，胸骨左缘可闻及m级吹风样收缩期杂音，肺动脉瓣第二音亢进、分裂。【辅助检查】心电图检查示电轴右偏，不完全性或完全性右束支传导阻滞，右心室肥大。X线检查示右心增大，肺动脉段突出，主动脉结缩小，呈典型梨形心。超声心动图显示右心房、右心室增大，室间隔与左心室后壁同向运动。【治疗要点】无症状，但有右心房室扩大者应手
5、术治疗。适宜的手术年龄为35岁。手术方法为直接缝合或使用自体心包片或涤纶片修补缺损。近年开展的导管伞封堵术，不需开胸，创伤小，适用于有选择的病例。常见的术后并发症为气体栓塞和完全性房室传导阻滞。三、室间隔缺损室间隔缺损（VSD）是室间隔在胎儿期发育不全所致。室间隔缺损产生左向右分流。分流量大，肺动脉压力和肺血管阻力将逐渐上升。肺小动脉早期发生痉挛，继而管壁内膜和中层增厚，阻力增大，形成阻塞性肺动脉高压，致左向右分流明显减少，甚至出现右向左逆向分流导致艾森曼格综合征。室间隔缺损分为膜部缺损、漏斗部缺损及肌部缺损，其中以膜部缺损最常见，肌部缺损最少见。【临床表现】缺损小者多无临床症状；缺损大者婴儿
6、期易反复发生呼吸道感染、充血性心力衰竭、喂养困难和发育迟缓。肺动脉高压患儿，可出现发缙和右心衰竭。胸骨左缘第24肋间能闻及HI级以上全收缩期杂音，常伴收缩期震颤。肺动脉高压出现时杂音逐步减轻，甚至消失。【辅助检查】1.心电图检查缺损较大者心电图检查示左室高电压、左心室肥大或左右心室肥大。超声心动图可显示缺损的部位和大小。2.影像学检查中度以上缺损者，X线检查可见心影扩大，肺动脉段突出，肺血增多【治疗要点】1 .手术适应证约有半数的室间隔缺损在3岁以前可能自然闭全。无症状和房室无扩大的小缺损可长期观察。缺损大和分流量大或伴有肺动脉高压的婴幼儿应尽早手术；缺损较小，已有房室扩大者需在学龄前手术；合
7、并心力衰竭或细菌性心内膜炎者需控制症状后方能手术。艾森曼格综合征者禁忌手术。2 .手术方法主要手术方法是在低温体外循环下行心内直视修补术。导管伞堵法是治疗室间隔缺损的新方法，该方法创伤小，但目前仅适用于严格选择的病例。四、法洛四联症法洛四联症（TOF）是右室漏斗部或圆锥发育不全所致的一种具有特征性肺动脉狭窄和室间隔缺损的心脏畸形，主要包括4种解剖畸形：肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨和右心室肥厚。【病理生理】肺动脉狭窄使右心排血受到阻碍，右心室压力上升超过左心室，迫使部分血流通过室间隔缺损从右向左分流，致使动脉血氧饱和度下降，发给，而肺循环血流量则减少。为了代偿缺氧，红细胞和血红蛋白都显著增
8、多。【临床表现】大多数患儿出生即有呼吸困难，生后36个月出现发缙，并随年龄增大逐渐加重。由于组织缺氧，常发生喂养困难和发育迟缓，体力和活动耐力均较同龄人差。蹲踞是特征性姿态，多见于儿童期，蹲踞时发缙和呼吸困难有所减轻。缺氧发作多见于单纯漏斗部狭窄的婴幼儿，常发生在清晨和活动后，表现为骤然呼吸困难、发劣加重、晕厥，甚至抽搐死亡。体检时发现患儿发育迟缓，口唇、眼结膜和肢端发劣，指（趾）呈杵状。胸骨左缘第24肋间闻及喷射性收缩期杂音。【辅助检查】血常规检查见红细胞计数、血红蛋白与血细胞比容升高。X线检查示心影正常或稍大，肺动脉段凹陷，心尖圆钝，可呈“靴状心”，主动脉影增宽。超声心动图可见升主动脉内径
9、扩大，骑跨在室间隔上方。室间隔的连续中断，右心室增大，流出道或（和）肺动脉狭小。多普勒示右向左分流。【治疗要点】主要依赖手术治疗，手术治疗分为姑息手术和矫治手术两大类。1 .适应证绝大多数肺动脉及左、右分支发育正常的法洛四联症患儿均应力争在1岁内行矫治术。对于生后病情发展严重、婴儿期严重缺氧、屡发呼吸道感染和晕厥者，或不具备手术医疗条件者可行姑息手术。2 .手术方式(1)姑息手术：即全麻下行锁骨下动脉一肺动脉吻合术或右心室流出道补片术，其目的是增加肺循环血量，改善缺氧，待条件成熟后再作矫治手术。(2)矫治手术：即在低温体外循环下疏通右室流出道、修补室间隔缺损同时矫正所合并的其他心内畸形。【护理
10、措施】(一)手术前护理1.预防感冒注意房间通风，保持室内空气新鲜，湿度适合，严格控制探视及陪伴人员。根据气候变化增减衣服，注意保暖，预防感冒。3 .测量身高、体重以计算体表面积，便于用药。4 .病情观察监测生命体征，如有必要，监测和记录24小时液体出入量；观察有无异常啼哭、烦躁不安、四肢厥冷等；观察患者有无心力衰竭、上呼吸道感染或肺部感染等症状,发现异常通知医师。5 .维持循环和呼吸功能稳定减少患者活动量，保证休息，避免哭闹。心功能不全者，遵医嘱应用强心、利尿药，改善循环功能。严重心律失常者，给予持续心电监护并遵医嘱给药。加强呼吸道管理，呼吸困难、缺氧者给予间断或持续吸氧，纠正低氧血症，严重者
11、用呼吸机辅助通气。指导患者深呼吸及有效咳嗽，保持呼吸道通畅；必要时予以吸痰。6 .改善营养状况进营养丰富的饮食，增强机体对手术耐受力；心功能欠佳者，应限制钠盐摄入；低蛋白血症和贫血者，遵医嘱给予清蛋白、新鲜血输入。7 .吸氧发给型心脏病患儿术前应吸氧，23次/天，每次30分钟。注意休息，避免大声哭闹。8 .心理护理病房的设计应富有人性化及童趣，减轻由于病房环境导致的紧张情绪。墙壁的颜色鲜艳多彩，布置一些吸引儿童的图案，门窗可装配一些彩带或其他饰物。多与患儿进行沟通，让患儿建立信任感，避免因术后离开亲属而感到恐惧。耐心向家属做好解释工作，有条件者可带患儿及家长参观监护室。(二)手术后护理1.循环
12、系统的监护(1)血压监测：测量血压的方法包括有创血压直接监测和无创血压间接监测。直接动脉测压比袖带式间接测压更为精确，而且可以连续观察动脉收缩压、舒张压和平均压的数值。常选楼动脉插管进行测量。有创血压监测时应注意:严格执行无菌技术操作，防止感染的发生；在测量时需将压力换能器置于第4肋间腋中线水平，并随换能器的位置变化及时调整零点；定时观察动脉穿刺部位有无出血、肿胀，导管有无脱落，以及远端皮肤颜色和温度等；在测压、取血、冲洗和调零点时，严防空气进入导致气栓；拔管后局部压迫10分钟。高血压是动脉导管术后最常见的并发症。因手术结扎导管后导致体循环血流量突然增大，术后可出现高血压，护理上应注意：监测血
13、压，并注意患儿有无烦躁不安、头痛、呕吐等高血压脑病的表现。降压：若血压偏高，遵医嘱及时给予降压药物，以防出现高血压危象。给药后，密切观察血压变化、疗效和不良反应，准确记录用药量；根据血压变化随时调整剂量。适当控制液体入量。保持小儿安静。(2)中心静脉压监测(CVP)：体外循环术后的患儿常规建立CVP的监测，直到病情平稳。每次测压时，测压管的零点必须与右心房中心在同一水平。平卧位时，零点平对腋中线第4肋间；坐位时应平对胸骨角。体位变动时应注意调整。咳嗽、呕吐、躁动、抽搐及用力时均影响CVP水平，应在安静10-15分钟后再行测定。(3)肤色、皮温的观察：密切观察患者皮肤的颜色、温度、湿度、动脉搏动
14、，以及唇、甲床、毛细血管充盈情况：检查者用手指压迫被检者甲床后立即放松，记录颜色由白转红的时间（正常为23秒）。若充盈时间延长，同时有口唇和甲床青紫，表示周围血管收缩、组织灌注不佳。2 ,呼吸系统的监护术后应注意观察呼吸频率、幅度、节律，有无呼吸困难。经常做胸部检查，判断有无肺不张、支气管痉挛、痰鸣及皮下气肿等。为改善氧合，减少呼吸做功，降低肺血管阻力，促进心功能恢复，心脏术后患者常规采用机械通气，支持呼吸功能。用呼吸机者应了解气管插管的位置是否合适，定期进行血气分析以了解呼吸功能。等患者神志清醒，血压、心律平稳，自主呼吸良好，可拔除气管插管，改为鼻导管吸氧，并加强呼吸道护理，尤其婴幼儿呼吸道
15、较短小，极易被痰液和呕吐物堵塞，引起窒息，故术后保持呼吸道通畅极为重要。3 .肾功能监护体外循环的低流量和低灌注压，红细胞破坏所致的血浆游离血红蛋白含量明显升高，低心排血量综合征或低血压（平均压低于60mmHg）,缩血管药物应用不当或肾毒性药物的大量应用等，可导致急性肾衰竭。临床表现为少尿、无尿、血钾升高、尿素氮及血清肌酎升高等。护理上应注意：（1）术后患儿必须留置导尿管，采用小刻度容器计算每小时尿量。注意观察尿色的变化，定时监测尿量、尿比重及PH值,维持尿量Inl(kgh)o(2)当血容量稳定而尿量偏少或疑有肾功能不全时，及时应用利尿剂，可自小剂量开始直至达到满意的利尿效果。体外循环术后的患儿，无尿和少尿的最常见原因为术后血容量不足、肾灌注压低、低心排血量综合征。针对病因治疗，提高肾灌注压。(3)尿量过多，应密切监测血压及血钾变化，避免血容量不足及低钾血症的发生。(4)发生血红蛋白尿，应予高渗性利尿或4%碳酸氢钠静脉滴注以碱化尿液，防止血红蛋白沉积于肾小管导致肾功能损害。疑为肾衰竭者，严格记录出入液体量，限制水和电解质摄入，补液应量出为入，宁少勿多。4 .心包、纵隔引流管的护理保持引流管通畅。及时准确地记录引流量、色与性质的变化。密切观察病情，注意有无心脏压塞征象，一旦确定有心脏压塞、心包或胸膜腔内有活动性出血，均应立即做好开胸止血的准备。5 .体温监测术后
