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1、全碗关节置换术个案护理计划患者XXX,男，49岁，主诉“左胸疼痛三年，加重一年”来院就诊。X线示：右虢关节人工置换术后复查、左虢关节及双侧版器关节情况符合“强直性脊柱炎”累及关节表现。门诊拟”1.左髓骨性关节炎2.右髓置换术后”2016-08-23收住入院。既往史：患者既往“强直性脊柱炎”30余年，予以氮磺毗噫、甲氨蝶吟调节免疫，联合护骨；行右虢关节置换术3年余；糖尿病病史1年，服“法迪”血糖控制在正常范围；“高血压病”病史10余年,服“压氏达、V克”,现11566mmhg;胆囊切除术后10年。入院时体格检查：T:36.4、P:90次/分、R:16次/分、BP:16288mmHgo专科检查：脊
2、柱生理弯曲消失，颈椎后仰、前屈、旋转受限，腰椎后伸、侧弯、旋转受限，左髓部无肿胀，局部压痛(+),左藐活动受限，屈曲范围为0-70。，内旋5,外旋10,左侧4字试验(+),枕壁试验(+),后伸及外旋活动疼痛明显。患者入院后予完善术前各项检查后于2016-08-29在全麻下行左侧全髓关节置换术术前护理08-23一、疼痛：与机体炎性反应有关护理目标：疼痛减轻或消失。护理措施：1 .及时有效的予疼痛评分，及疼痛宣教、必要时予药物治疗。2 .观察病人疼痛部位、性质、程度和持续时间。3 .协助病人采取舒适体位，用低枕；指导病人必要时热敷或理疗；指导病人常提放松技巧。5、指导病人按时服药并详细介绍药物的作
3、用、副作用和注意事项，同时观察药物疗效。护理评价：08-26患者现疼痛评分1分。二、躯体移动障碍:与关节强直活动受限有关护理目标：病人可在病情许可的范围内适量的活动。护理措施：1 .观察背僵直程度，制定锻炼计划。2 .选择正确的体位，使用低枕。3 .提醒病人应避免脊椎负重、过久弯腰及创伤。4 .指导病人及家属掌握锻炼方法护理评价：08-28患者移动障碍有所缓解三、焦虑与恐惧：与病情延长、担心愈后有关护理目标：减轻病人焦虑的感觉，培养患者对疾病乐观的态度。护理措施：1 .使患者和家属详细的了解疾病的性质，和大致的病程。2 .讲述医院的成功案例，增强患者，家属的自信心。护理评价：08-26患者情绪
4、稳定四、自我形象紊乱：与脊椎后凸有关护理目标：1 .患者能正确面对自身形象的改变。2 .患者能适应形体的改变。3患者能采取应对措施恢复自身形象。护理措施：1 .情感支持：鼓励患者以各种方式表达心理感受尊重和关心患者，多与患者交谈，对患者进行心里疏导。2 .交待清楚注意事项，治疗后及出院后给予必要的生活指导，帮助患者及家属正确认识疾病所致的形体外观改变，提高对形体改变的认识和适应能力。护理评价：患者已能面对及适应形体的改变并积极进行康复锻炼。五、意外伤害的可能：跌倒护理目标：患者住院期间不发生跌倒护理措施：1 .教会患者正确的下床三部曲。2 .根据病人情况，与病人及家属进行交谈，使其明白病人的状
5、态及需要配合的内容。3 .穿防滑鞋。4 .引导病人熟悉环境，危险环境加以警告。5 .休息时拉起护栏。6 .外出时告知床位护士，并请假。护理评价：08-23患者掌握安全活动的方法并进行良好。六、知识缺乏：缺乏与疾病和手术相关的知识护理目标：患者能了解疾病知识及手术注意事项护理措施：1 .向患者及家属讲解AS及THR的有关知识。2 .做好术前宣教，强调相关注意事项护理评价：08-28患者已掌握AS及THR的有关知识并熟知手术注意事项。术后护理诊断(08-29):一、生命体征的改变：与手术有关护理目标：保证患者术后生命体征基本平稳护理措施：1 .严密观察生命体征，给予心电监测；2 .保持输液通畅，根
6、据血压及病情，调整输液速度和用药情况；3 .密切观察双下肢皮温、血运及感觉运动情况。护理评价：08-29患者生命体征平稳，无异常情况。二、肿胀、疼痛：与手术伤口有关护理目标：1 .病人疼痛和肿胀消除或减轻。2 .病人能运用某些方法控制疼痛。护理措施：1 .及时有效进行疼痛评分及肿胀评估，做好宣教。2 .遵医嘱使用镇痛消肿药物，并注意观察药物疗效和有无不良反应。3 .适当摇高床尾。4 .护理时动作轻柔，保持病室的安静。护理评价：08-31患者肿胀减轻，疼痛控制在2分以内。三、引流失效的可能护理目标：留置引流管期间保持引流的有效性护理措施：1 .做好健康教育，告知病人和家属引流管不要打折受压、引流
7、液不要自行倾倒。2 .固定好引流管，防止牵拉。3 .严密观察切口渗血及引流情况，记录引流液的颜色、性质、量。护理评价：08-29患者引流通畅有效。四、假体脱位的可能：与瓶关节置换有关护理目标：1 .尽量将关节脱位的危险性降到最低。2 .患者不出现鹿关节脱位。护理措施：1 .保持双下肢外展1530中立位，两腿间放三角枕，防止病人双下肢内收或内旋，必要时穿“T”字鞋固定。2 .避免侧卧，取平卧或半卧位，禁止患侧卧位。3 .翻身时与所穿丁字鞋一起翻动，着重注意下肢保持中立位，防止内旋造成鹿关节脱位。在做各种操作和治疗时，应将整个关节托起，不可单纯牵拉，抬动患肢。护理评价：09-01患者掌握了防治假体
8、脱出的方法并进行良好。五、躯体移动障碍：与卧床有关护理目标：1 .病人卧床期间生活需要得满足。2 .病情恢复后在帮助下或逐渐增加活动。护理措施：1 .术后第1天做“足背运动”，术后2天护士的协助下，床上做髓膝关节自主运动，避免髓关节屈曲超过90度。2 .病人卧床期间，协助其日常活动。3 .保持肢体功能位珞，协助病人更换体位。4 .根据病情逐渐增加运动量。恢复后指导患者扶栏杆做站立锻炼。或患肢在不负重的情况下，扶双拐下地活动。护理评价：09-02患者躯体移动障碍程度减轻，已下床适当活动。六、知识缺乏：缺乏与疾病及康复相关的知识护理目标：1 .病人及家属了解功能锻炼的必要性与方法。2 .病人知道髓
9、关节置换的相关内容。护理措施：1 .做好相关宣教和健康教育。2 .教会患者如何功能锻炼、上下床、床上使用便盆以及拐杖的使用等，及时纠正患者的不规范动作。护理评价：1 .患者能简单复述髓关节相关知识。2 .患者能够配合医护人员进行康复锻炼。七、潜在并发症：下肢深静脉血栓、坠积性肺炎、感染、压疮、护理目标：1 .患者出现并发症的危险降到最低或不发生。2 .发生深并发症能够得到及时有效的处理。护理措施：1 .指导协助患者进行功能锻炼，穿弹力袜，予气压治疗。2 .避免在患肢同一静脉反复穿刺，3 .观察患肢皮肤的颜色、温度、周围静脉充盈度、足背动脉搏动情况及患肢有无肿胀和异常感觉、有无被动牵拉足趾痛等。
10、4 .高蛋白、高维生素、清淡易消化饮食，多饮水，每日至少1500ml,保持大便通畅。5 .每12小时翻身拍背，嘱病人深呼吸及有效咳嗽，必要时予雾化吸入。6 .保持切口敷料干燥清洁，确保负压引流管通畅。7 .遵医嘱使用抗生素，切口换药时严格执行无菌操作。8,保持床单位整洁、干燥、无皱折，更换床单时，抬起病人躯体，避免拖、拉、拽等形成摩擦力而损伤皮肤。9.患者骨隆突受压部位垫棉垫。护理评价：09-04患者未出现并发症。八、营养失调的可能：与手术失血有关护理目标：1 .患者不出现营养失调。2 .出现营养失调时能够及时处理。护理措施：1 .观察生命体征。2 .了解术中出血和补液情况，根据病情及时补液，
11、根据病情变化遵医嘱做必要处理。3 .记录24h出入量，观察皮肤、粘膜色泽，当尿量260mlh时，要及时报告医生。护理评价：09-04患者未出现营养失调。九、有废用综合征的危险：与术后卧床活动受限有关护理目标：1 .病人能够克服疼痛进行锻炼。2 .患肢功能得到恢复或基本恢复。护理措施：1 .术后1d3d进行股四头肌锻炼、踝关节屈伸旋转运动及臀肌锻炼。2 .术后4d7d进行直腿抬高锻炼及抬臀运动锻炼，主动或被动屈施不超过45o3 .术后8d后以离床训练为主，患肢外展，屈虢不超过45o4 .1周2周后可下床站立锻炼，具体时间由医生决定。护理评价：08-30患者能够克服疼痛配合锻炼。十、有便秘的危险：与麻醉、手术、卧床有关护理目标：患者不出现便秘护理措施：1 .嘱病人多饮水，进食粗纤维的食物。2 .顺时针按摩腹部。3 .必要时遵医嘱给予开塞露。4 .鼓励患者在病情允许范围内早日下床活动。护理评价：患者未出现便秘。健康教育：1、加强双下肢功能锻炼，循序渐进，继续扶双拐适当下地活动。2、3个月避免侧卧，6个月内避免内收和内旋动作。不交叉腿、不盘腿、不坐矮凳。3、预防感冒，增加营养，进低盐高蛋白富含维生素饮食。4、注意休息，避免重体力劳动及剧烈运动，不宜长距离行走。5、术后1、3、6个月定期复查，以后每年复查1次。
