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1、医院儿科小儿腹泻患者护理常规小儿腹泻或称腹泻病，是由多病原、多因素引起的以腹泻为主的一组疾病，根据病因分为感染性和非感染性两类,以前者更为多见。发病年龄多在2岁以下，1岁以内者约占半数。一年四季均可发病，但夏秋季的发病率最高。一、病因（一）易感因素1 .消化系统的特点小儿消化系统发育不良，胃酸和消化酶分泌不足及对营养物质的需求相对较多，在受到不良因素影响时，易引起消化道功能紊乱。2 .机体防御功能较差血液中免疫球蛋白、胃肠道SlgA及胃内酸度均较低，对感染的防御能力差。3人工喂养由于不能从母乳中得到SIgA、乳铁蛋白、巨噬细胞和粒细胞等成分，加上食物和食具极易污染，故人工喂养儿的肠道感染发病率
2、明显高于母乳喂养儿（二）感染因素1.肠道内感染可由病毒、细菌、真菌、寄生虫引起。以前两者多见，尤其是病毒。病毒感染以轮状病毒引起的秋冬季小儿腹泻最为常见，其次是埃可病毒和柯萨奇病毒等。细菌感染（不包括这一传染病）以致病性大肠埃希氏菌（致病性大肠杆菌）为主，其次是产毒性大肠埃希氏菌（产毒性大肠杆菌）和弯曲菌等。真菌和寄生虫也可引起急慢性肠炎。3 .肠道外感染由于发热及病原体毒素的作用使消化功能紊乱，故当患中耳炎、肺炎、上呼吸道、泌尿道、皮肤感染或急性传染病时可伴有腹泻。肠道外感染的病原体（主要是病毒）有时可同时感染肠道。（三）喂养不当不正确的喂养方法、食物的性质、量及气候的突然改变等因素可引起腹
3、泻。二、发病机制1.感染性腹泻病原微生物多随污染的水或食物进入消化道，亦可通过污染的手传播而进入消化道。当机体的防御功能下降、大量的微生物侵袭并产生毒力时可引起腹泻；同时，继发的双糖酶分泌不足，使肠腔内的糖类消化不完全并被肠道内细菌分解，使肠液的渗透压增高，进一步造成水和电解质的丧失而加重腹泻。细菌感染所致的腹泻包括肠毒性肠炎、侵袭性肠炎。而致病性大肠埃希氏菌不产生肠毒素及侵袭力，其发病机制尚不清楚。2,非感染性腹泻主要由饮食不当引起，以人工喂养的患儿为主。当摄入食物的量、质突然改变超过消化道的承受能力时，食物不能充分消化吸收而堆积于小肠上部，使局部酸度减低，肠道下部细菌上移和繁殖，造成内源性
4、感染和消化功能紊乱，肠蠕动增加，引起腹泻及水电解质紊乱。三、护理评估不同病因引起的腹泻常具有相似的临床表现，但各有其特点。(一)腹泻的共同临床表现1.轻型腹泻多为饮食因素或肠道外感染所致，或由肠道内病毒或非侵袭性细菌感染所引起。主要表现为食欲不振、腹泻，偶有恶心或呕吐。一般无全身症状。一天大便可达十次左右，每次大便量不多、呈黄色或黄绿色，粪质不多，水分多时大便呈蛋花汤样。大便镜检可见大量脂肪球和少量白细胞。2,重型腹泻多为肠道内感染所致。起病较急，除食欲不振、腹泻、呕吐等较重的胃肠道症状外，还有脱水、电解质紊乱及发热等明显的全身中毒症状。(1)胃肠道症状：腹泻频繁，每天10余次至数十次,呈黄绿
5、色水样或蛋花汤样，量多，混有胃液，味臭。常有食欲低下、恶心、呕吐，严重者吐咖啡样液体，系因胃黏膜少量出血所致。大便镜检可见脂肪球及少量白细胞。(2)脱水：由于腹泻造成水、电解质丧失及摄入量减少所致。1)脱水的程度：一般根据前囱、眼窝、皮肤弹性、循环情况及尿量等临床表现把脱水分为轻、中、重三度。2)脱水的性质：不同病因引起的脱水，其水和电解质丢失的比例不同，可导致体液渗透压的不同改变，据此，将脱水分为等渗性脱水、低渗性脱水和高渗性脱水三种。其中以等渗性脱水最为常见，其次为低渗性脱水，高渗性脱水少见。钠是构成细胞外液渗透压的主要成分，所以常用血清钠来判定细胞外液的渗透压：等渗性脱水：水和电解质成比
6、例丢失，血清钠浓度为13015OnlmOI/L,出现一般脱水症状。低渗性脱水：电解质的丢失多于水的丢失，血清钠V130mmolL,多见于营养不良的小儿伴较长时间腹泻者，或腹泻时口服大量清水、静脉滴注大量非电解质溶液等。由于其渗透压低，水向细胞内转移，细胞外液进一步减少，所以在失水量相同的情况下其脱水表现较重，除有一般脱水体征(皮肤弹性减低，眼窝及前囱凹陷)外，易出现循环衰竭,表现四肢厥冷、皮肤发花、血压下降、尿少或无尿等休克症状。由于细胞内液不减少，初期口渴不明显，低钠严重者可致脑水肿，出现嗜睡、惊厥、昏迷等。高渗性脱水：水的丢失多于电解质的丢失，血清钠15OnmIoI/L,多见于腹泻伴高热、
7、饮水不足或输入电解质液过多等。由于细胞外渗透压高，细胞内水分向细胞外流动产生细胞内脱水，表现明显口渴、高热、烦躁不安、皮肤黏膜干燥、肌张力增高甚至惊厥。(3)代谢性酸中毒：由于腹泻丢失大量碱性物质，摄入热量不足引起酮体血症；血容量减少、血液浓缩、血流缓慢，使组织灌注不良、缺氧和乳酸堆积；肾血流不足、尿少、酸性产物潴留等。因此，腹泻时，绝大多数患儿都存在代谢性酸中毒，脱水越重，酸中毒越重。轻度酸中毒的症状不明显，较重的酸中毒表现为精神萎靡、烦躁不安、嗜睡、呼吸深快、口唇呈樱桃红色，甚至昏睡、昏迷。6个月以下婴儿可无典型的呼吸变化，仅有精神萎靡、拒食、面色苍白等。(4)低血钾：由于腹泻、呕吐丢失大
8、量钾及钾摄入不足所致，中、重度脱水患儿都有不同程度的缺钾。但在纠正脱水酸中毒前，由于血液浓缩、酸中毒时细胞内钾向细胞外转移及尿少致排钾量减少等原因，虽体内钾的总量减少，但血钾多数正常。当输入不含钾的溶液时，随着血液被稀释、酸中毒被纠正和输入的葡萄糖合成糖原使钾从细胞外向细胞内转移、利尿后排钾增加以及大便继续失钾，血钾迅速下降。一般当血钾低于3.5molL时，即出现不同程度的缺钾症状。表现为神经肌肉的兴奋性降低，如精神萎靡、四肢无力、腱反射减弱、腹胀、肠鸣音弱、心音低钝。严重者出现弛缓性瘫痪、腱反射消失、肠麻痹、呼吸肌麻痹、心肌扩大、心律不齐、心力衰竭等；心电图表现为T波低平、双相或倒置，S-T
9、下降，Q-T间期延长，出现U波等；严重时出现心脏骤停。(5)低钙、低镁、低磷血症：腹泻较久、营养不良或有活动性佝偻病的患儿，当脱水和酸中毒被纠正时，大多有钙、磷缺乏，少数可有镁缺乏。低血钙（低血镁）时表现为手足搐搦、惊厥；低血磷时出现嗜睡、精神错乱或昏迷、肌肉、心肌收缩无力等，应注意纠正。大多数小儿的腹泻缺磷一般不严重，故不需另外补充磷盐即可恢复。（二）几种类型肠炎的临床特点1.轮状病毒肠炎好发于秋、冬季，以秋季流行为主，故又称秋季腹泻。年龄以624个月的婴幼儿为主，起病急,常伴有发热和上呼吸道感染症状，一般无明显中毒症状。大便呈黄色或淡黄色，水样或蛋花汤样，无腥臭味。2 .大肠埃希氏菌肠炎（
10、大肠杆菌肠炎）多发生在58月气温较高的季节。起病较慢，大便呈蛋花汤样、腥臭，有较多粘液。3,空肠弯曲菌肠炎多发生于夏季，6个月2岁婴幼儿的发病率最高。起病急，大便呈水样，粘冻样或脓血便，有腥臭味。4 .鼠伤寒沙门氏菌小肠结肠炎是小儿沙门氏菌感染中最常见者。全年均有发生，以69月的发病率最高。绝大多数患儿为2岁以下的婴幼儿，易在新生儿室流行。起病急，主要症状为发热、腹泻等，大便为黄绿色或深绿色水样、粘液样或脓血便。5 .抗生素诱发的肠炎多为长期应用广谱抗生素后肠道菌群失调而继发肠道内耐药的金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、变形杆菌、某些梭状芽胞杆菌和白色念珠菌等大量繁殖而引起肠炎。多见于体弱、长期应用肾
11、上腺激素和免疫功能低下者。病情严重者可有全身中毒症状和水、电解质紊乱。大便为暗绿色水样，粘液多。（三）迁延性腹泻和慢性腹泻病程2周至2个月为迁延性腹泻，病程超过2个月为慢性腹泻。以人工喂养儿多见，多与营养不良和急性期未彻底治疗有关。（四）生理性腹泻多见于V6个月的婴儿，外观虚胖，常有湿疹。生后不久即腹泻，但除大便次数增多外无其他症状，食欲好，不影响生长发育。添加辅食后大便即逐渐转为正常（五）辅助检查1.大便常规因病因不同而异，如致病性大肠杆菌肠炎、产毒性大肠杆菌肠炎、轮状病毒肠炎以及喂养不当引起者,大便镜检正常或有少量白细胞；若为侵袭性大肠杆菌肠炎、空肠弯曲菌肠炎、鼠伤寒沙门氏菌小肠结肠炎等，
12、大便镜检可有多量白细胞及红细胞。6 .病原学检查细菌培养、病毒分离或荧光抗体检查。7 ,血生化检查包括血钠、钾、钙、镁及二氧化碳结合力的测定等。四、治疗原则（一）调整饮食（二）控制感染病毒性肠炎以饮食疗法和支持疗法为主，不需应用抗菌药。其他肠炎应对因选药，如大肠埃希氏菌可选用庆大霉素、硫酸阿米卡星（硫酸丁胺卡那霉素）、黄连素；抗生素诱发性肠炎应停用原来的抗生素，可选用万古霉素等。（三）纠正水和电解质紊乱1.口服补液2静脉补液用于中、重度脱水或吐泻频繁或腹胀的患儿。（1）第1天补液：输液总量：一般轻度脱水约90120mlkg,中度脱水约120150dg,重度脱水约150180mlkg;溶液种类：
13、根据脱水性质而定，等渗性脱水用1/2（2：3：1溶液）张含钠液；输液速度：主要取决于脱水程度和大便量，遵循先快后慢的原则。（2）第2天及以后的补液：一般可改为口服补液，如腹泻未纠正仍需静脉补液者，可依具体情况估算。一般生理需要量为每日6080mlkgo3.纠正酸中毒重度酸中毒或经补液后仍有酸中毒症状者，应补充碳酸氢钠或乳酸钠碱性溶液。4,纠正低钾血症一般按每日34mmolkg（相当于氯化钾200300mgkg）补给，缺钾症状明显者可增至46mmolkg,轻度脱水时可分次口服，中、重度脱水予静脉滴入。5 .纠正低钙或低镁血症静脉缓注10%葡萄糖酸钙或深部肌内注射25%硫酸镁。（四）对症治疗腹胀明
14、显者用肛管排气或肌注新斯的明，呕吐严重者可针刺足三里、内关或肌注氯丙嗪等。五、护理诊断1.腹泻与喂养不当、感染导致肠道功能紊乱有关。2,体液不足与呕吐、排泄过多及摄入量不足有关。6 ,营养失调一一低于机体需要量与腹泻、呕吐有关。7 .有皮肤完整性受损的危险与大便次数增多刺激臀部皮肤有关。8 .知识缺乏（家长）。六、护理目标1.患儿排便次数减少，直至正常。9 .患儿腹泻、呕吐在短期内好转，皮肤弹性改善。10 患儿体重不减或略有增加。11 患儿腹泻期间不发生红臀。12 患儿家属能述说小儿腹泻的有关预防知识。七、护理措施（一）腹泻的护理1.观察记录患儿大便的次数、量、性质、颜色，做好动态比较，为输液
15、方案及治疗提供依据。2 .立即停止食用可能被污染的食物或饮料，以及可能引起消化不良的食物。3 .因添加辅食不当而引起腹泻者应暂停辅食，继续母乳喂养和及时补充水分。4 禁食生、冷、硬、粗纤维含量高的食物，少食乳制品和富含脂肪的食物。5 .遵医嘱补液，必要时使用抗生素控制感染。(二)维持体液及电解质平衡1.评估患儿脱水的程度，通过观察患儿的神志、精神、皮肤弹性、前囱眼眶有无凹陷、末梢循环及尿量等临床表现,估计患儿脱水的程度，同时要动态观察经补充液体后脱水症状是否得到改善。6 .观察记录大便的次数、颜色、性状和量，作为补液依据。7 .记录24小时出入水量及体重，以作为液体需要量的指标。8 .补液时尽量采用口服补液盐，必要时静脉输液。(1) 口服补液：用于轻、中度脱水及无呕吐或呕吐不剧烈且能口服的患儿，鼓励患儿少量多次口服ORS补液盐。它由氯化钠3.5g、碳酸氢钠2.5g、氯化钾1.5g、葡萄糖20.Og加水至100Oml配制而成。此口服液为2/3张溶液。（2）静脉补液：建立静脉通路，保证液体按计划输入，特别是重度脱水者，必须尽快（30分钟）补充血容量。按照先盐后糖、先浓后淡、先快后慢、见尿补钾的原则，补钾浓度应小于0.3%,每日补钾总量静脉点滴的时间不应短于68小时，严禁直接静脉推注。严格掌握输液速度，明确每小时应输入量，计算出每分钟输液滴数，随时检查,防止输液速度过速或过缓
