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1、医院夹层动脉瘤患者护理常规【概述】主动脉夹层动脉瘤，又称主动脉夹层血肿（简称主动脉夹层），并非真正是肿瘤，只是向外突出像瘤子。它是指循环血液渗入主动脉夹层，形成血肿的一种致命性疾病，而主动脉中层退行性病变或中层囊性坏死是发病的机制。一般发病通过两个途径：一是主动脉滋养血管压力升高，破裂出血导致主动脉内层分离；二是由于主动脉内压升高，特别是老年人的主动脉弹性差，内膜破裂，血液从破入口进入，使内膜分裂、积血而成血肿。多见于4070岁的中老年人，有70%的患者有高血压病史，这可能是由于高血压使主动脉长期处于应激状态，久而久之，使中层弹性组织发生退行性变所致。此外，动脉粥样硬化，结缔组织遗传性疾病，妊
2、娠，严重外伤和重体力劳动也是常见原因。主动脉夹层除原发病的病理改变外，由于血流冲击作用,其主动脉内膜破口常位于升主动脉瓣上2-3cm内或降主动脉峡部，形成夹层血肿后，局部明显增大，呈梭状或囊状。可向近心端和（或）远心端扩展，但以后者多见。升主动脉夹层向近心端扩展时，可引起主动脉瓣膜水肿、增厚、撕裂、移位和瓣环扩大，导致主动脉瓣关闭不全；亦可引起冠状动脉开口狭窄或闭塞，导致冠脉供血不足，甚至心肌梗死。升主动脉夹层向远心端扩展时，可波及主动脉弓部的头臂动脉、左颈总动脉和左锁骨下动脉，可引起脑部和（或）上肢供血不足，甚至出现偏瘫或昏迷。降主动脉夹层向远端扩展时，可累及腹主动脉及其分支、甚至骼总动脉,
3、可引起相关内脏（肝、胃、肠或肾等）及下肢缺血症状。其扩展范围大小取决于主动脉壁基础病变轻重、血压高低、破口大小及血流冲击量多少等因素。部分严重患者可发生主动脉外膜破裂，使大量血液流入心包腔、纵隔、胸腔或腹膜后间隙，如不及时发现和有效救治，常迅速死亡。少数主动脉夹层患者内膜完整，并无裂孔，其夹层血肿可能由主动脉壁中层病变处的滋养血管破裂而内出血所致。亦有主动脉夹层在扩展时穿破远端内膜，使夹层血液回流入主动脉腔导致自行愈合、主动脉中膜层已有病变的基础上，由于管腔内压力升高使主动脉内膜和中膜之间的急剧破裂、纵向分离，血液通过裂口进入主动脉壁内导致血管分层，进而发生顺行、逆行或者双向性的夹层动脉瘤或夹
4、层动脉瘤破裂。1 .分期小于14d的夹层称急性夹层；亚急性夹层指夹层后14d至2个月；大于2个月夹层称慢性夹层。2 .分型（I）DeBakey分型：根据主动脉夹层累及部位，分为3型：I型、II型、In型;根据夹层累及范围又分为Hla、I11b1) I型：原发破口位于升主动脉或主动脉弓部，夹层累及升主动脉、主动脉弓部、胸主动脉、腹主动脉大部或全部，少数可累及骼动脉。2) H型：原发破口位于升主动脉，夹层累及升主动脉，少数可累及部分主动脉弓。3) In型：原发破口位于左锁骨下动脉开口远端。IlIa型：夹层累及胸主动脉；未累及腹主动脉。IIIb型：夹层累及胸主动脉、腹主动脉大部或全部，少数可累及骼动
5、脉。(2) Stanford分型I)A型：夹层累及升主动脉，无论远端范围如何。2 )B型：夹层累及左锁骨下动脉开口以远的降主动脉。【临床表现】1.急性主动脉夹层的临床表现(1)疼痛：主动脉夹层撕裂的症状；主动脉瓣关闭不全的症状；重要脏器供血障碍的症状。疼痛多为突发的剧烈疼痛，持续性锐痛如刀割样。患者烦躁不安，大汗淋漓。DeBakeyE11型主动脉夹层初起表现为胸前区疼痛，继而出现颈部疼痛；DeBakeyln型表现为胸背部疼痛，向腰腹部转移。疼痛可因假腔血流重新破入主动脉腔(真腔)使假腔内压力下降，剥离停止而减轻。但有时可反复出现，提示夹层继续扩展。上述症状或疼痛持续不能缓解者，预后多不良。(2
6、)主动脉夹层破裂的症状：升主动脉破裂时，由于血液进入心包腔而产生急性心包压塞，多数患者在几分钟内猝死。胸主动脉破裂可造成左侧胸腔积血，腹主动脉破裂后血液进入腹膜后间隙。上述患者均有失血表现，如口渴、烦躁等症状。(3)主动脉瓣关闭不全的症状：若夹层位于主动脉根部累及主动脉瓣而造成瓣膜完整性受损亦可出现主动脉瓣关闭不全的症状。轻度关闭不全患者可无症状或被疼痛所掩盖。中度以上关闭不全时，患者可出现心悸、气短等症状,严重者可有粉红色泡沫痰、不能平卧等急性左侧心力衰竭症状。(4)重要脏器供血障碍的症状：冠状动脉供血障碍时，可表现为心绞痛、心肌梗死，严重者可引起死亡；头臂干动脉受累引起脑供血障碍时可出现晕
7、厥、昏迷、偏瘫等；肋间动脉供血障碍严重者可有截瘫。腹腔脏器供血障碍可引起腹痛、腹胀、肠麻痹、肠坏死、肾功能不全等。3 .慢性主动脉夹层的临床表现(1)除急性发作病史外，慢性主动脉夹层患者的临床表现以夹层部位主动脉增粗、压迫症状为主，如发音嘶哑、吞咽困难、呼吸困难、左侧肺部感染等。(2)血压与脉搏：除失血外，多数患者虽有面色苍白、四肢末梢潮凉等创伤性休克表现，但血压正常甚至升高若出现血压下降应警惕夹层破裂的可能。DeBakeyEII型主动脉夹层患者如无名动脉受累，则右上肢血压低于对侧，脉搏减弱；DeBakeyIn型累及左锁骨下动脉开口时，左上肢血压低于右侧，脉搏减弱，下肢血压下降，足背动脉搏动减
8、弱提示夹层累及能动脉或股动脉。(3)心脏体征：心率较快；多数患者在胸骨左缘第2、3肋间，右缘第2肋间可闻23级收缩期杂音；合并主动脉关闭不全时，可闻及胸骨左缘第2、3肋间舒张期杂音，主动脉第二心音减弱。(4)心音减弱并有心浊音界扩大时，提示心包积液4 .并发症的表现常因动脉组织脆弱，人造血管质量不佳,可致吻合口破裂大出血，或造成假性动脉瘤，可发生破裂大出血而死亡，主动脉全弓或半弓置换术后，易发生脑组织缺血性损害，降主动脉夹层动脉瘤手术损伤肋间动脉，可致脊髓缺血性损伤，造成下肢瘫痪。5 .辅助检查(I)X线：最简便，但不能够反映破口的具体位置及夹层所涉及的范围。(2) B超：三维B超比较简便，可
9、以观察到整个主动脉的形态、管腔大小、管壁厚度、血流情况等，但检查者个人因素会影响结果，产生误差。(3) CT：增强CT,诊断明确，有助于鉴别诊断主动脉瘤与夹层动脉瘤，影像清晰，但缺乏主动脉的整体形态。(4) MRI：在CT的效果基础上可以清晰准确勾勒出主动脉的形态，但价格是最高的，且装有起搏器、金属物等不能够做。(5)造影：有刨检查，但能够提供主动脉解剖异常及血流动力学改变的细节，目前作为制订手术方案的主要依据。【治疗原则】1.非手术治疗适用于急性病例，一旦疑为主脉夹层动脉瘤，就立即给予处理，其目的是为了防止夹层血肿扩展。因为夹层血肿不断扩展，可使重要脏器受压，造成脏器缺血与功能障碍，血肿向外
10、破裂等，这势必会严重危及患者生命。所以，必须降低收缩压和心室喷射速度，以减少对主动脉的激惹作用。(1)镇痛：可用哌替唳或吗啡静脉注射。因该药有抑制呼吸等不良反应，应由内科医师应用。疼痛缓解是夹层动脉瘤停止发展、治疗显效的指标，只有疼痛缓解后，才可行主动脉造影检查。(2)降压:尽快将收缩压降至13.316.OkPa(100120mmHg)或以下，可用硝普钠静脉滴注，以减轻心脏后负荷和降压，但应注意按血压控制水平，及时调节滴速。(3)还可给予B受体阻滞药，如美托洛尔、普蔡洛尔等，以减轻心肌收缩力和减慢、心率。2 .手术治疗主动脉夹层动脉瘤在急性期(6周内)病死率很高。近端夹层内科治疗病死率70%,
11、外科治疗病死率30%。远端夹层内科治疗组为20%,外科治疗组为50%o内科治疗组复发率高于外科组，故远端夹层若条件适宜，应选择外科手术治疗。无论非手术治疗或手术治疗，抢救成功后仍应继续服用降压药物和减弱心肌收缩力的药物，以防复发，如B受体阻滞药,将收缩压控制在173kPa(130mmHg)以下，即可避免分裂继续发生。【护理评估】1.身体状况评估包括体温、脉搏、呼吸、血压、神志、入院方式、行动能力、健康史及精神状态等。3 .主要临床表现疼痛多为突发的剧烈疼痛，持续性锐痛如“刀割样。患者烦躁不安，大汗淋漓，同时注意疼痛部位及程度。4 .查体患者急性面容，高血压及重要脏器功能状况。5 .辅助检查评估
12、化验检查、血常规及凝血功能等情况；心电图、超声心动图检查、心导管检查、营养状况。【护理要点及措施】1.观察神经系统的变化应严密观察患者神志、瞳孔大小及对光反射的情况。由于术中阻断了向脑部供血的动脉，术中瘤囊内血块脱落或移植的血管内有积气、血栓形成或狭窄,均可造成供氧不足或脑栓塞。密切注意瞳孔、神志、肢体情况防止栓塞。2 .各种管道的护理术后密切观察患者的生命体征，注意电解质的变化，注意观察引流及出入量变化，注意适当补充液体，维持有效循环血容量，保持血压心律平稳，确保血管活性药物安全输入，平均动脉血压维持在90100mmHgo血压高可引起出血、吻合口破裂。保护各种管道的通畅，活动、翻身时要避免引
13、流管打折、受压、扭曲、脱出等。引流期间保持通畅，定时挤压引流管，避免引流不畅而造成感染。3 .基础护理为保持口腔清洁，戴气管插管时，按时进行口腔护理，3d,口腔护理前应注意先把气管插管气囊打紧。定时吸痰严格无菌操作，拔管后加强肺部护理，多做雾化吸入、祛痰清肺仪振肺等物理治疗，鼓励患者自己咳痰，间断叩背，尽量减少吸痰的刺激，必要时请医师在场。4 .心理护理患者术后由于对陌生环境感到恐惧、焦虑,护士操作时尽量轻柔，语言尽量温和，给予健康心理指导来缓解患者情绪。【健康教育】1.做好患者的健康教育及出院指导，告之遵医嘱使用抗凝药及降压药。5 .向患者详细讲解抗凝药及降压药的.服用方法及重要性，指导患者正确及时用药。6 .告诉患者注意调整饮食结构，合理膳食，预防便秘。7 .嘱保持良好的心理状态，劳逸结合，避免情绪激动。8 .定期复查（术后1、3、6、12个月，以后每年1次），观察瘤体情况、夹层血栓情况、支架形态、位置及通畅性,脏器供血情况等。
