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1、医院手术室颈内静脉穿刺置管技术经体表穿刺至相应的静脉，插入各种导管至大血管腔内或心腔，利用其测定各种生理学参数，同时也可为各种治疗提供直接便利通路，是重症病房、大手术抢救治疗危重患者不可缺少的手段。1.适应证(1)外周静脉穿刺困难。(2)长期输液治疗。(3)大量、快速扩容通道的建立。(4)危重患者抢救和大手术期行中心静脉压监测。(5)用有刺激性或毒性的药物治疗。(6)血液透析，血浆置换术。2.禁忌证(1)广泛上腔静脉系统血栓形成。(2)穿刺局部有感染、损伤、肿瘤或血管炎等。(3)凝血功能障碍。(4)不合作，躁动不安患者。3 .解剖特点颈内静脉从颅底颈静脉孔内穿出，颈内静脉、颈动脉与迷走神经包裹
2、在颈动脉鞘内，与颈内和颈总动脉伴行。(1)上段位于颈内动脉后侧，胸锁乳突肌胸骨头内侧。（2）中段位于颈内与颈总动脉的外侧，胸锁乳突肌两个头的后方。（3）下段位于颈总动脉前外方，胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内。（4）末端后方是锁骨下动脉、膈神经、迷走神经和胸膜顶，在该处颈内静脉和锁骨下静脉汇合，汇合后右侧进入右头臂静脉，左侧进入左头臂静脉。（5）右胸膜圆顶较左侧低，右侧颈内静脉与右头臂静脉和上腔静脉几乎成一直线，容易穿刺，而且右侧无胸导管，是优先选择的穿刺部位。4 .用物准备（1）静脉穿刺包1个，包括套管针（成人16G、小儿18G）、穿刺针、扩张器、导引钢丝、深静脉导管1根（双腔或三腔
3、）、消毒用海绵刷、注射器（5mkIOml各1副），洞巾、无菌手套、持针器、缝合针（三角）、4号丝线、无菌输液贴（透明）。（2）药品：消毒剂（安尔典等）、生理盐水、肝素生理盐水（500ml生理盐水加肝素1支配制）、1%普鲁卡因或2%利多卡因。5 .穿刺路径的选择（1）前路法：于颈动脉三角处触及颈总动脉，旁开0.51.oCnl处进针，针杆与皮肤冠状面呈30。45。，针尖指向同侧胸锁乳突肌中段(即喉结/甲状软骨上缘水平)后面进入颈内静脉。(2)中路法：于距锁骨上缘23横指颈总动脉前外侧进针，针杆与皮肤冠状面呈30。，紧靠胸锁乳突肌锁骨头内侧缘直指同侧乳头进入颈内静脉。(3)后路法：于距锁骨上缘23横
4、指进针，针杆置水平位，在胸锁乳突肌的深部，指向胸骨柄上窝，进入颈内静脉。6 .操作步骤(1)去枕、平卧、头后仰，头转向穿刺对侧，必要时肩背部垫高，头低位呈15。30oo(2)常规消毒铺洞巾。消毒范围以穿刺点为中心，直径为20cmo(3)穿刺点用1%普鲁卡因或2%利多卡因作局部浸润麻醉。(4)试穿，用套管针穿刺探明位置、方向和深度，确定进针方法。(5)穿刺血管：常选用中路法，将肝素生理盐水的注射器接上穿刺针，左手示指定点，右手持针，进针方向与胸锁乳突肌锁骨头内侧缘平行穿刺，针尖对准乳头。(6)边进针边抽回血，进入静脉有突破感，回血通畅，呈暗红色，固定好穿刺针位置，不可移动。(7)旋转取下注射器及
5、穿刺针针芯，压迫穿刺点，防止血液由穿刺针流出。(8)将导引钢丝插入套管针至静脉，退出套管针外套管。(9)插入静脉扩张器扩张皮下或静脉。(10)将导管套在导引钢丝外面，送入静脉后，边退钢丝，边插导管，直到右心房开口处(一般成人从穿刺点到上腔静脉右心房开口处约IOCn1),退出钢丝。(11)再次回抽血液，用肝素生理盐水冲洗后，连接中心静脉压测压装置及输液管道。(12)固定导管，用4号丝线皮下缝合固定，再用输液贴覆盖。7.注意事项(1)严格无菌操作。皮肤消毒范围应符合要求，操作者必须戴无菌手套。(2)正确掌握进针深度。进针深度与颈部长短和胖瘦有关，一般L53.0cm,肥胖者2-4cmo以针尖不超出锁
6、骨为度，太深易损伤胸膜或穿破其他血管。(3)插入导引钢丝时不能遇到阻力，若有阻力应调整穿刺针位置，包括角度、针尖斜面的方向和深浅等；或再接上注射器回抽血液直至通畅为止。(4)送入导管，注意导管尖端接近穿刺点时，导引钢丝必须伸出导管尾端，用手拿住，右手将导管与钢丝一同部分插入，待导管进入颈内静脉后，再边退钢丝，边插导管。(5)准确掌握置管的长度，一般男性插入13-15cm;女性1214cm;小儿58cm;若置管过深，易发生心包填塞。(6)操作中，始终用手指堵住针尾，避免空气进入血管造成空气栓塞，尤其是深吸气进针时，中心静脉压低，很容易造成空气栓塞。(7)有回血，送导管困难，不要急于拔管，可考虑顶
7、于对侧血管壁，调整方向后再进。(8)注意患者体位和局部解剖标志，避免一种进路反复多次穿刺。8.并发症的处理(1)误穿动脉：若穿刺针进入血管时，回血压力高，血呈鲜红色，应考虑为误穿动脉，常见于颈动脉及锁骨下动脉。处理应立即拔针，指压穿刺部位510min0(2)气胸：大多发生经锁骨下穿刺的患者。发生原因多为操作不熟练，患者不配合、烦躁不安，患者有胸廓畸形、胸膜有粘连等。患者表现为呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸透可以确诊，治疗可以采用胸膜腔穿刺。(3)空气栓塞：少见，但可致命。穿刺置管过程中，只要按操作常规进行，发生的可能性极小；导管接头脱开,占气栓发生率的71%98%。患者表现突发呼吸困难，右室流出
8、道阻塞，缺血、缺氧。处理应立即左侧头低位，通过导管抽吸空气；经皮行右室穿刺抽气，或急诊行体外循环。(4)心包填塞：不常见。主要因心脏原有病理改变或置管过深，导管质地较硬，不光滑，钝圆而诱发。常表现为突然发缙，颈静脉怒张，恶心，胸骨后疼痛，呼吸困难，血压低，脉压变窄，奇脉，心音低远。处理应立即中止经深静脉导管输液，并将中心静脉输注器的高度降到低于患者心脏水平。(5)感染：常因无菌操作不严，患者全身情况差，抵抗力低，导管留置时间过长(不宜超过4周)，局部组织损伤、血肿、感染灶等原因引起。患者出现不能解释的寒战、发热，局部有压痛和炎症反应，查血白细胞数增高。血培养可确诊。处理应立即拔除导管，并作细菌培养，指导治疗。(6)神经和淋巴管损伤：颈内静脉穿刺进针太偏外侧，损伤臂丛神经。患者表现上臂有触电样麻木感或酸胀感或上臂抽动。处理应立即退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选穿刺部位。淋巴管损伤，在左侧穿刺置管时才会误损伤。
