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1、医院肠梗阻患者护理常规一、概述肠内容物通过肠道发生障碍，称为肠梗阻，是外科常见急腹症之一。（一）病因及分类按肠梗阻发生的基本原因可将其分为三类：1.机械性肠梗阻最常见。由各种原因引起肠腔狭窄，使肠内容物通过发生障碍。肠腔堵塞，如粪块、异物等，一般梗阻不重。肠管受压，如肠粘连、肠扭转、嵌顿疝、腹腔内肿瘤压迫等。肠壁病变，如肿瘤、先天性肠道闭锁、炎症性狭窄等。2 .动力性肠梗阻由于神经反射或毒素刺激引起肠壁肌功能紊乱，使肠蠕动丧失或肠管痉挛，致肠内容物不能正常运行，但无器质性肠腔狭窄。如急性弥漫性腹膜炎、腹部大手术、低血钾、腹膜后血肿或感染引起的麻痹性肠梗阻。痉挛性肠梗阻少见，见于肠道功能紊乱、慢
2、性铅中毒引起的肠痉挛。3 ,血运性肠梗阻由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍，继而发生肠麻痹而使肠内容物不能运行。现有增多趋势。肠梗阻可按肠壁有无血运障碍，分为：单纯性肠梗阻:肠内容物通过受阻而无肠管血运障碍。绞窄性肠梗阻：梗阻并伴肠壁血运障碍，可由肠系膜血管受压、血栓形成或栓塞等引起，肠管失去活力。肠梗阻还可按梗阻部位分高位（如空肠上段）和低位（如回肠末段和结肠）两种。根据梗阻程度，分为完全性和不完全性肠梗阻。按发展过程快慢可分为急性和慢性肠梗阻。若一段肠拌两端完全阻塞，如肠扭转、结肠肿瘤等，称闭神性肠梗阻。各种类型肠梗阻在一定条件下是可以互相转化的。如单纯性可转化为绞窄性，不完全性
3、可转化为完全性梗阻。（二）病理生理1.局部改变单纯性机械性肠梗阻发生后，梗阻部位以上肠管因肠内容物、大量积气积液而扩张，为克服梗阻肠蠕动增强，产生阵发性腹痛和呕吐，梗阻部位愈低、时间愈长,症状越明显。梗阻以下肠管则瘪陷，扩张肠管和瘪陷肠管交界处即为梗阻部位。急性完全性肠梗阻因肠管高度膨胀而肠壁变薄，肠壁血管受压引起血运障碍，最初主要表现为静脉回流受阻，肠壁充血水肿呈暗红色；继而出现动脉血运受阻,肠壁失去活力，肠管变成紫黑色，单纯性肠梗阻转变为绞窄性肠梗阻。由于肠壁变薄、缺血和通透性增加，腹腔内出现带有粪臭的渗出物，肠管可缺血坏死而溃破穿孔。慢性不完全梗阻，梗阻以上肠管扩张，因长期肠蠕动增强，肠
4、壁呈代偿性肥厚，故腹部视诊常可见扩大的肠型和肠蠕动波。2 .全身变化体液丧失：由于不能进食、频繁呕吐和肠腔积液，肠管过度膨胀，血管通透性增强血浆外渗，使水分及电解质大量丢失，引起水、电解质紊乱与酸碱失衡。感染和中毒：梗阻以上肠腔内细菌大量繁殖产生多种毒素，肠壁血运障碍致通透性增加，细菌进入腹腔引起严重的腹膜炎和中毒，甚至体克。呼吸和循环障碍：肠腔膨胀使腹压升高，膈肌上升，影响肺内气体交换，阻碍下腔静脉血液回流，而致呼吸循环功能障碍。严重的缺水、血液浓缩、血容量减少、电解质紊乱、酸碱平衡失调、细菌感染、中毒等均可导致休克，甚至多器官功能障碍。(三)临床表现1.症状各类肠梗阻的共同表现是腹痛、腹胀
5、、呕吐及肛门停止排气排便。(1)腹痛：机械性肠梗阻由于梗阻部位以上肠蠕动强烈，表现为阵发性绞痛，可伴有肠鸣音亢进。如腹痛间歇期缩短，演变为剧烈持续性腹痛，应警惕肠绞窄。麻痹性肠梗阻常为持续性满腹胀痛。(2)呕吐：早期为反射性，吐出物为食物或胃液，后期为反流性。呕吐频率与吐出物随梗阻部位高低而有所不同。梗阻部位愈高，呕吐出现愈早、愈频繁，多为胃十二指肠内容物；低位梗阻呕吐出现迟、次数少、可为粪性。结肠梗阻晚期才出现呕吐。麻痹性肠梗阻呕吐呈溢出性。呕吐物如呈棕褐色或血性，是肠管血运障碍表现。(3)腹胀：其程度与梗阻部位有关，梗阻部位越低，腹胀越显著。高位梗阻因频繁呕吐腹胀不明显，低位及麻痹性肠梗阻
6、全腹腹胀显著。腹部隆起不对称，是肠扭转等闭神性肠梗阻特点。(4)排便排气停止：完全性肠梗阻发生后多不再排便排气。但梗阻早期、高位梗阻，梗阻以下肠内残存气体和粪便仍可自行或在灌肠后排出，不可因此否定肠梗阻。某些绞窄性肠梗阻，如肠套叠、肠系膜血管栓塞或血栓形成，可排出血性黏液样粪便。3 .体征(1)全身表现。单纯性肠梗阻早期，全身表现不明显。梗阻晚期或绞窄性肠梗阻患者可有唇干舌燥、眼窝内陷、皮肤弹性消失，尿少或无尿等明显缺水征。或脉搏细速、血压下降、面色苍白、四肢发凉等中毒和休克征象。(2)腹部表现。机械性肠梗阻可见肠型和肠蠕动波，轻压痛，肠鸣音亢进、有气过水声或金属音。绞窄性肠梗阻可有固定压痛和
7、腹膜刺激征，压痛包块常为绞窄的肠神。因腹腔渗液，移动性浊音可呈阳性。麻痹性肠梗阻腹胀均匀，肠鸣音减弱或消失。肿瘤或蛔虫性肠梗阻，有时可在腹部触及包块或条索状团块。直肠指检如触及肿块，可能为直肠肿瘤、极度发展的肠套叠的套头或低位肠腔外肿瘤。4 .辅助检查血红蛋白、红细胞比容可因缺水、血液浓缩而升高。尿比重增高。绞窄性肠梗阻白细胞计数和中性粒细胞比例增高。血气分析和血生化检查可了解酸碱失衡、电解质紊乱和肾功能状况。呕吐物和粪便检查，有大量红细胞或隐血阳性，提示肠管有血运障碍。X线检查：肠梗阻发生46小时后，可见多数液平面及气胀肠伴；空肠梗阻，其黏膜环状皱裳可显示“鱼肋骨刺”状；结肠梗阻时,腹部周边
8、可见结肠胀气及结肠袋形。（四）诊断在肠梗阻诊断过程中，必须辨明下列问题：1.是否肠梗阻根据肠梗阻痛、胀、吐、闭四大症状和腹部体征等，一般可做出诊断。5 .是机械性还是动力性梗阻机械性肠梗阻具有上述典型临床表现，胀气限于梗阻以上部分肠管。麻痹性肠梗阻肠蠕动减弱或消失，腹胀显著，X线检查可显示大、小肠全部胀气扩张。6 .有无肠绞窄绞窄性肠梗阻已发生肠壁血运障碍，必须及早手术。有下列表现者，应考虑绞窄性肠梗阻的可能：起病急骤，为持续性剧烈疼痛（可阵发加剧），有时伴腰背痛，呕吐早、剧烈而频繁。病情发展迅速，休克出现早且难纠正。腹膜刺激征明显，发热、脉快、白细胞计数增高。腹胀不对称，腹部有局部隆起或触及
9、有压痛的肿块（胀大的肠伴）。移动性浊音或气腹征（十）。呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物或腹腔穿刺液为血性。经积极非手术治疗症状体征无明显改善。腹部X线检查见孤立、突出胀大的肠神，或有假肿瘤状阴影；或肠间隙增宽，提示有腹腔积液。7 .梗阻部位高位小肠梗阻的特点是呕吐发生早而频繁，腹胀不明显。低位小肠梗阻的特点是腹胀明显，呕吐出现晚而次数少，并可吐粪样物。结肠梗阻与低位小肠梗阻临床表现相似，X线检查有助鉴别。低位小肠梗阻，扩张的肠拌在腹中部，呈“阶梯状”排列。结肠梗阻胀大的肠神分布在腹部周围，可见结肠袋，结肠影在梗阻部位突然中断。8 .梗阻程度完全性梗阻病情发展快，肛门停止排便排气。腹部X线检查
10、见梗阻以上肠神明显充气和扩张，梗阻以下结肠内无气体。不完全梗阻呕吐与腹胀都较轻或无呕吐，肛门有少量排气排便，X线见肠伴充气扩张不明显。6梗阻原因应根据年龄、病史、临床表现、X线、CT等影像学检查全面分析。粘连性肠梗阻多发生在既往有腹部手术、损伤或炎症史的患者；机械性肠梗阻应仔细检查有无腹外疝；结肠梗阻多系肿瘤所致；新生儿肠梗阻多由先天性肠畸形引起；2岁以内患儿，以肠套叠多见；蛔虫团所致肠梗阻常发生于儿童；老年人常见于肿瘤及粪块堵塞。(五)治疗原则应尽快解除梗阻，纠正全身生理紊乱。具体治疗方法要根据肠梗阻的类型、部位和患者全身情况而定。1.基础疗法无论非手术或手术治疗，均需应用。胃肠减压：吸出胃
11、肠道内的气体和液体，降低肠腔内压力，改善肠壁血液循环，减轻腹胀和毒素吸收。纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡：早期补液为主，后期尚需输血浆或全血、补钾及碱性溶液。防治感染：针对大肠埃希菌和厌氧菌应用抗生素。对症处理：给氧、镇静、解痉、营养支持(TPN)等。2.解除梗阻可分手术治疗和非手术治疗两大类。(1)非手术治疗。主要适用于单纯性粘连性肠梗阻、麻痹性或痉挛性肠梗阻、蛔虫或粪块所致肠梗阻、肠结核等炎症引起的不完全性肠梗阻、肠套叠早期等，方法同基本处理。针对肠梗阻病因另加口服或胃肠灌注生植物油、低压空气或钢剂灌肠使肠套叠复位，或经乙状结肠镜插管、腹部按摩等方法复位以及中医中药、针刺疗法等。在治疗期间，
12、必须严密观察，如症状、体征不见好转或反有加重，即应手术治疗。(2)手术治疗。适用于各种绞窄性肠梗阻、肿瘤和先天性肠道畸形引起的肠梗阻、非手术治疗无效者。手术原则和目的：在最短手术时间内，以最简单的方法解除梗阻或恢复肠腔通畅。手术主要种类有：去除梗阻病因：有粘连松解术、肠套叠或肠扭转复位术、肠切开取异物等。肠切除肠吻合术：用于肠肿瘤、炎性肠狭窄、肠壁坏死等。肠绞窄的判断：肠壁呈黑色并塌陷；肠壁失去张力、无蠕动，肠管扩大，对刺激无收缩反应；相应的肠系膜小动脉无搏动。短路手术：做梗阻近端与远端肠拌侧一侧吻合术。适用于梗阻原因不能简单解除或不能切除者，如肿瘤广泛浸润、肠粘连成团与周围组织愈合者。肠造口
13、或肠外置术：适用于全身情况差不允许做复杂手术，又伴急性结、直肠梗阻者，可待二期手术治疗原发病。另可根据情况做腹腔引流，有腹腔内严重感染时（如绞窄性肠梗阻）均应引流。二、粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻是肠粘连或腹腔内粘连带所致的肠梗阻，较常见，多为单纯性不完全性肠梗阻，约占肠梗阻的20%40%o（一）病因和病理肠粘连和腹腔内粘连带形成，可分先天性和后天性两种。后天性多见，常因腹腔内手术、炎症、创伤、出血、异物等引起；先天性少见，因发育异常或胎粪性腹膜炎所致。手术后粘连性肠梗阻在临床最多见。肠粘连在一定条件下引起肠梗阻。肠神间紧密粘连成团或固定于腹壁，使肠腔变窄或影响了肠管的蠕动和扩张，管因粘连牵扯扭折
14、成锐角；粘连带压迫肠管；肠祥套粘连带构成的环孔；肠神以粘连处为支点发生肠扭转等。在此基础上，以肠道功能紊乱、暴饮暴食、突然改变体位为诱因，导致肠梗阻发生。（二）诊断主要是小肠机械性肠梗阻表现。既往多有腹腔手术、创伤或感染病史，有慢性肠梗阻症状和多次急性发作者多为广泛粘连引起的梗阻。如突然出现急性梗阻症状，腹痛较重，且有腹部局部压痛，甚至腹肌紧张者，应考虑粘连带等引起的肠绞窄。（三）预防及时正确地治疗腹腔炎症。术中止血彻底，避免血肿形成。减少肠管暴露在腹腔外或敷料覆盖肠管的时间。术前洗净手套上的滑石粉，防止异物带入腹腔。手术操作要精细，避免腹膜损伤或大块结扎组织。严格掌握放置腹腔引流的指证。术后
15、防治腹腔或腹壁切口感染。术后早期活动，促进肠蠕动及早恢复。（四）治疗手术治疗不能消除肠粘连，却能形成新粘连。对单纯性肠梗阻，不完全性肠梗阻，特别是广泛粘连者，一般选用非手术治疗。因而区别肠梗阻属单纯性还是绞窄性，完全性还是不完全性很重要。如经非手术治疗病情不见好转甚至加重,或疑似绞窄性肠梗阻，手术须及早进行，以免发生肠坏死。对反复频繁发作的粘连性肠梗阻也考虑手治疗。手术方法应根据粘连具体情况而定。粘连带和小片粘连施行简单的切断和分离术。广泛粘连不易分离，且易损伤肠壁再度引起粘连者，不应强行分离，可采用小肠插管内固定排列术。肠祥紧密粘连成团引起梗阻，又不能分离，可切除行一期肠吻合；无法切除者，行
16、梗阻部分近、远端肠侧一侧吻合或端一侧吻合等短路手术。三、蛔虫性肠梗阻蛔虫结聚成团并引起局部肠管痉挛而致肠腔堵塞，称蛔虫性肠梗阻，为单纯性机械性肠梗阻。农村发病率较高，多见于卫生条件差的儿童，驱虫治疗不当常为诱因。（一）临床表现与诊断脐周阵发性腹痛、呕吐，可有便蛔虫或吐蛔虫史。腹胀常不显著，梗阻多为不完全性，也无腹肌紧张，腹部常可扪及可变形、变位的条索状团块，并可随肠管收缩而变硬，肠鸣音亢进或正常。体温、白细胞计数多正常，大便常检出蛔虫卵。腹部X线平片及B超有时可看到肠腔内成团虫体阴影。大蛔虫团可引起肠壁坏死穿孔，蛔虫进入腹腔引起腹膜炎。（二）治疗单纯性蛔虫堵塞采用非手术疗法效果较好。除禁食、输液外，可口服生植物油，也可口服枸檬酸哌嗪等驱虫。腹痛剧烈，可解痉止痛，或腹部轻柔按摩
