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1、医院胎盘早剥患者护理常规妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早期剥离，简称胎盘早剥。胎盘早剥是妊娠晚期的一种严重并发症，往往起病急、进展快，若处理不及时，可危及母婴生命。一、病因病因目前尚不明确，其发病可能与以下因素有关：血管病变，如妊娠期高血压疾病、慢性高血压病和肾炎等；机械性因素，如腹部受撞击、挤压，摔伤或行外倒转术纠正胎位等；子宫静脉压突然升高，如仰卧位低血压综合征。胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。如果胎盘边缘仍附着于子宫壁上，或胎膜与子宫壁未剥离，血液不向外流而积聚在胎盘与子宫壁之间，为隐性出血或内出血；当
2、胎盘后血肿使胎盘剥离面不断扩大，血液冲开胎盘边缘及胎膜，沿胎膜与宫壁间经宫颈向外流出，为显性出血或外出出血；当内出血过多时，血液也可冲开胎盘边缘与胎膜，向宫颈口外流出，形成混合性出血。有时出血穿破羊膜流入羊水中，形成血性羊水。内出血严重时，血液向子宫肌层内浸润，引起肌纤维分离、断裂、变性，此时子宫表面出现紫蓝色瘀斑，尤其在胎盘附着处更明显，称为子宫胎盘卒中。严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍,出现弥漫性血管内凝血（DIC）o二、临床表现胎盘早剥的临床特点是妊娠晚期突然发生的腹部持续性疼痛，伴有或不伴有阴道出血。根据胎盘剥离面的大小和出血量的多少可分为以下两型。1.轻型以外出血为主，胎盘剥离面通
3、常不超过胎盘的1/3,多见于分娩期。主要症状为阴道流血，出血量一般较多，色暗红，伴轻微腹痛或无腹痛，贫血体征不显著。若在分娩期则产程进展较快。腹部检查：子宫软，宫缩有间歇，子宫大小符合妊娠月份，胎位清，胎心率多正常，若出血量多胎心可有改变：腹部压痛不明显或仅有局部轻压痛（胎盘剥离处）。产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹。2.重型以内出血和混合性出血为主，胎盘剥离面超过胎盘的1/3,同时有较大的胎盘后血肿，多见于重度妊高征。主要症状为突然发生的持续性腹部疼痛和（或）腰酸、腰背痛，其程度与胎盘后积血多少成正相关。严重时可出现休克征象。可无阴道流血或少量阴道流血及血性羊水，贫血程度与阴道流血量不相符
4、。腹部检查：子宫硬如板状，有压痛，以胎盘附着处最显著，若胎盘附着于子宫后壁，则子宫压痛不明显，但子宫比妊娠周数大，宫底随胎盘后血肿增大而增高。偶见宫缩，子宫多处于高张状态，子宫收缩间歇期不能放松，因此胎位触不清楚。若剥离面超过胎盘面积的1/2,胎儿可因缺氧死亡，故重型患者的胎心消失。三、诊断要点1 .根据伴有妊娠高血压综合征或外伤史的孕妇，突发性腹痛伴阴道流血的病史，结合体征辅助检查。2 .超声检查：可疑病例尽早作B型超声波检查，如见胎盘后与宫壁之间有液性暗区，表明有血肿存在，有助于确诊,并能了解胎儿的存活情况。3 .化验检查：作尿检查，了解肾脏情况；作血常规、血小板、出血时间、凝血时间及血纤
5、维蛋白原等有关DIC化验，以了解患者贫血程度及凝血功能状态。对急诊患者，可采用血小板计数及全血凝块观察试验以监测凝血功能，及早判断是否并发凝血障碍。4 .需与子宫破裂、前置胎盘鉴别。5 .及早识别常见并发症，如DIC,产后出血、急性肾衰竭、席汉氏综合征等。四、处理原则以纠正休克、及时终止妊娠为处理原则。五、辩证要点因妊娠后腹痛或轻或重，或伴出血，易造成精神紧张。因惧怕小产或早产而心情抑郁、沮丧、忧心忡忡。本病以腹痛的性质，疼痛的程度和阴道出血的量、色、质为辨证要点。临床常见以下证型：1.阴虚肝旺型妊娠期腹部持续隐痛，阴道出血，量或多或少，色红，头晕目眩，视物昏花，耳鸣，咽干口燥，舌质红，苔少或
6、花剥，脉细弦。本证素体肝肾阴虚，虚热内生，扰动胎元，故妊娠期腹部持续隐痛；热扰冲任，冲任不固，故阴道出血，量或多或少，色红；阴虚肝旺，上扰清窍，故头晕目眩，视物昏花,耳鸣；阴虚内热，虚火上炎，故口干咽燥。2.瘀血阻滞型妊娠期突发小腹疼痛拒按，阴道出血，量或多或少，色黯红或深红，伴舌边紫黯或有瘀点，脉沉弦或沉涩。本证宿有痼疾，或孕后不慎跌仆闪挫，致瘀血积于胞中，瘀血阻滞，不通则痛，故妊娠期突发小腹疼痛拒按；瘀血阻于冲任，冲任不固，故阴道出血，量或多或少，色黯红或深红。六、一般护理胎盘早剥是一种妊娠晚期严重危及母婴生命的并发症,因此积极预防非常重要。对于已诊断为胎盘早剥的患者，护理措施如下：1 .
7、纠正休克，改善患者一般情况护士应迅速开放静脉,积极补充血容量。及时输入新鲜血液，既能补充血容量，又可补充凝血因子。同时，密切监测胎儿状态。2 .严密观察病情变化，及时发现并发症凝血功能障碍表现为皮下、黏膜或注射部位出血，子宫出血不凝，有时有尿血、咯血及呕血等现象；急性肾衰竭可表现为尿少或无尿。护士应高度重视上述症状，一旦发现，及时报告医生并配合处理。3 .为终止妊娠做好准备一旦确诊，应及时终止妊娠，依具体状态决定分娩方式，护士需为此做好相应的准备。4 .预防产后出血胎盘剥离娩出后易发生产后出血，因此分娩后应及时给予宫缩剂，并配合按摩子宫，必要时按医嘱做切除子宫的术前准备。未发生出血者，产后仍应加强生命体征观察，预防晚期产后出血的危险。5 .产褥期护理患者在产褥期应注意加强营养，纠正贫血。更换消毒会阴垫，保持会阴清洁，防止感染。根据孕妇身体情况给予母乳喂养指导。死产者及时给予退乳措施。七、健康教育妊娠期间因腹痛及阴道出血，患者多精神紧张，心情抑郁，担心胎儿的健康状况。又因本病起病急、进展快，应密切观察腹痛及阴道出血、胎心情况。必要时中西医结合予以积极抢救。
