医院远程会诊知情同意书.docx

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医院远程会诊知情同意书姓名:性别:年龄:科室:住院号/门诊号:联系方式:住址:诊断:由于以下原因:口1、患方需求;口2、病情需要。拟通过郑州市第六人民医院远程会诊中心邀请医院专业专家会诊,以便协助诊断及治疗。1、一旦时间确定,会诊双方要严格按照约定的会诊时间进行会诊。2、为了保障三方权益,一旦会诊医院医师同意接诊,由于患者本人原因所致,推迟(或)更改(或)取消会诊约定,所缴的会诊费用不予退还。3、如您的会诊医师不能保证预定会诊时间服务,将安排同专业同级别的医师代替在预定时间完成会诊,并保证会诊质量。4、根据卫健委有关规定,远程医学会诊的意见只能作为一种参考,仅供患者的主治医师在明确诊断和进行有效治疗时参考采用,不做为法律依据。而且所确定的诊断、治疗方案不一定能达到预想的效果,也可能发现无法预料或不能防范的并发症等。上述情况,医师已讲明,患者(委托人)表示充分理解,经慎重考虑,自愿支付相关费用,同意邀请会诊。患者(委托人)意见:同意远程会诊口不同意远程会诊患者(委托人)签名:与患者的关系:接诊医师签名:年月日时分

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