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1、医院重点部门月护理质量与安全评价分析模版（共9页）检查时间：2021年2月9日、2月23日检查项目：环境管理、护理安全管理、医院感染管理、抢救管理、护理文书、人员管理、仪器设备耗材管理、制度管理检查人：xxxXXX、XXX、XXXXXX、XXX检查方式：实地查看、现场访谈护理质量与安全质控目标：90分综合评价:本月对重点部门内镜诊疗部、消毒供应中心、血液净化室、手术部、介入手术室、产房、门诊手术室、口腔科、感染性疾病科、妇科门诊手术室、眼科门诊12个科室的护理质量与安全进行检查，针对各科的薄弱环节、重点环节等各方面方面进行检查评价，平均分95.1。2021年2月重点部门各科成绩100 %969
2、49290 M8684成势Illlll酬IrI金用氧良映Ii 花向丽手和介入手就供 应中心tm B手术 宣口蝌内布诊户需9897969696959595939389项目部门环境管理制度管理护理安全管理医院感染管理抢救管理护理文书书写整体护理设备仪器耗材管理总扣分总得分妇科门诊手术室-4-1595介入手术室-4496门诊手术室-4-3793消毒供应中心-4496血液净化室-2-1-1-1595内镜诊疗部-5-1-1793感染性疾病科-3397手术部-1-3496产房-8-2-11189口腔科-5595眼科门诊-1-1298扣分合计54361459达标分90分检查部门共计12个达标部门共计H个未达
3、标部门产科监测指标目标值结果公式重症患者压疮发生率比率下降0%（重症患者发生压疮人数/重症患者总人数）X100%人工气道脱出率比率下降0%（单位时间（1月）内ICU发生的人工气道脱出总例数/所有带管患者的总日数）XlOOO%其他管道脱出率比率下降0%（单位时间（1月）内ICU发生的管道脱出总例数/重症患者总人数）100%坠床例数0单位时间（1月）内ICU发生的坠床总例数VAP预防率比率上升965%（使用呼吸机下抬高床头叁30的日数/所有患者使用呼吸机的总日数）ooo%择期手术手术安全核查实际执行率100%100%（执行手术安全核查合格台数/检查手术安全核查总手术台数）100%手术患者、手术部位
4、及术式错误例数0手术患者身份信息正确率100%（手术患者身份信息正确例数/总手术台数）100%手术部位标示正确发生率100%（手术部位标示正确发生例数/总手术台数）100%手术同意书正确合格率100%（手术同意书正确例数/总手术台数）100%手术过程异物遗留发生例数0术中物品清点不符发生率0（手中物品清点不符台数/总手术台数）oo%手术标本遗留发生例数0手术标本留置不合格率比率下降0（手术标本留置不合格例数/总手术台数）X100%手术标本漏送发生率比率下降0（手术标本漏送台数/总手术台数）X100%住院患者手术室压疮发生率比率下降0（住院手术患者压疮发生例数/总住院手术患者例数）100%新生儿
5、身份识别腕带使用率100%100%（佩戴腕带新生儿数/检查新生儿总数）100%抢救物品完好率100%100%【抢救物品总得分数/（抢救物品所占分值X所检查病区数”100%灭菌合格率100%100%（监测灭菌物品合格件数/灭菌物品总件数）X100%CSSD清洗器械合格率100%98%清洗器械合格件数/总清洗件数）oo%灭菌器械包装合格率100%97%（灭菌器械包装合格件数/总灭菌包件数）100%湿包件数0一、存在问题及分析:2021.2护理质量扣分分析98.3%100.0%医院更尖怆理安全道理备管理护理文书76620年2月医院感染言理扣分分析Illllii.医疗康再算理扣分（分）无果伪品甘理扣分
6、（分）治疗包包奘亚,1无AM品未入无茵柜天演柜注酎包装破S.1,17%2021年2月怆效管理扪分分析人员突出问题：医疗废物管理不规范；污染物品处置不规范；无菌物品管理不规范解决方案：1.落实医疗废物管理规范。H.落实无菌物品管理制度。IIL污染物品规范处置。IV.质控小组落实监管。开展工作：1 .主要问题重点督导。H.持续跟踪医疗废物、无菌物品管理。111 .护士长对科室存在主要问题重点关注。（一）消毒供应中心1、医院感染管理：（1）拖把未悬挂。（2）湿化瓶芯处理不彻底。（3）治疗包包装过松。（4）下送车不洁。（二）血液净化室1、医院感染管理：（1）医疗废物交接登记护士未交接签字。（2）医疗废
7、物未封扎。2、抢救管理：抢救车未及时核查签字。3、护理文书书写：透析护理记录单提前记录。4、仪器设备管理：冰箱温湿度登记不及时。（三）门诊手术室1、护理安全管理：手术安全核查手术医生未签名。2、医院感染管理：（1）手术污染织物未使用感染专用（橘色）收集袋。（2）污染器械未加盖存放。（3）无菌物品未入无菌柜。（四）介入手术室1、医院感染管理：（1）污物间拖把未悬挂。（2）污染器械未加盖存放。（3）无菌毛巾打开后未正确处置。（4）开启的利器盒无开启时间。（五）内镜诊疗部1、医院感染管理：（1）开启的快速手消毒剂过期。（2）污物间拖把未悬挂。（3）开启的75%酒精无开启时间。（4）污染器械过满未加盖
8、存放。（5）医疗废物回收登记本未及时登记。2、抢救管理：急救物品药品未及时核查登记。3、仪器设备管理：纤支镜室及内镜检查室余氧压力监测不及时。（六）产房1、医院感染管理：（1）开启的利器盒无开启时间。（2）湿化瓶过期。（3）无菌柜注射器包装破损。（4）开启的碘伏无开启时间。2、抢救管理：（1）急救物品药品核查登记不及时。（2）利多卡因无高危药品标识。3、仪器设备管理：微量泵无正常运行标识。（七）手术部1、医院感染管理：（1）开启的利器盒过效期。（2）灭菌物品无效期。（3）手术吸引器管路放置不规范。2、护理安全管理：输注的液体无护士签名和时间（八）口腔科1、医院感染管理：（1）污物间拖把未悬挂。
9、（2）医疗废物回收登记本未及时登记。（3）消毒室洗手池上无干手纸。（4）开启的利器盒过期。（5）感染性织物处置不规范。（九）妇科门诊手术室1、医院感染管理：（1）开启的利器盒过期。（2）开启的碘伏无开启时间。（3）无菌物品为按效期顺序摆放。（4）开启的棉签用后未夹闭。2、仪器设备管理：氧气筒余氧压力监测不及时。（十）眼科门诊1、医院感染管理：治疗室洗手池上无干手纸。2、抢救管理：抢救车封存不规范。（十一）感染性疾病科1、医院感染管理：（1）污染衣物桶未加盖。（2）医疗废物桶过满。三、反馈：检查情况于检查当日反馈给所在病区，并发放护理质量持续改进单，要求各病区在一周内整改。四、质控跟踪：3月1日对存在问题进行复查，整改情况详见护理质量追踪表，对检查中存在的护理问题当时给予指导整改。
