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1、上海思博职业技术学院卫生技术与护理学院护理个案学生姓名班级学号实习医院科室.泌尿外科个案名称肾癌根治术指导老师护理病史记录I护理评估单一般资料姓铭XXX性别男年龄姓病室泌尿外科床号71349住院号XXX民族汉族宗教无婚姻未婚职业学里文化程度研究生入院日期时间2015-12-2310：00_入院诊断左肾占位性病变入院方式：J步行扶轮椅口平车从何处入院：口急诊J门诊转入其他过敏史：J无有药物其他医疗费用支付方式：口医保J自费其他联系人顾建元联系电话13806204930联系地址-江苏省苏州市虎丘区滨河路141号4幢203室体格检4-T37.1P76次/分R18次份BP130/8OmmHa体重75由
2、身高180Cm意识：J清楚嗜睡烦躁昏迷其他语言沟通：J正常失语言语困难不能评估其他四肢活动：J正常全瘫截瘫偏瘫共济失调其他部位吞咽：J正常困难视力：，正常弱视口远视失明其他听力：，正常弱听失聪其他伤口：J无有导管：J无口有疼痛评估J无口无法评估有部位疼痛程度：J无痛有点痛梢痛更痛很痛最痛通知医生：否，是一徐俊生活状况饮食：J普食流质半流质禁食特殊饮食睡眠：J正常口失眠口辅助睡眠（药物）排尿：J正常留置导尿失禁口潴留膀胱造瘦其他排便：J正常便秘腹泻失禁造口（部位）其他_吸烟：J无年支/日饮酒：J无年两/日完全依赖协助进食行走入厕上下床个人卫生自理能力（1-3级）自理7护理病史病史简述：（主诉、现
3、病史、过去史、个人史、家族史、过敏史、遗传史）【主诉】：体检发现左肾占位10天有余。【现病史】：患者2015年12月10日体检发现左肾囊实性占位病变30*24mm,后行CT检查：L左肾中部占位，肾癌？2.两肾多发囊性灶。3.肝脏小囊性灶。4/轻度胆囊炎。5.腹腔及所见腹膜后腔多发淋巴结稍增大。进一步行MRl检查：1.左肾中部占位，考虑多房囊性肾癌（高分化）可能2.双肾囊肿，其中左肾上极复杂性囊肿。3.肝右前叶下段小囊肿4.所见胸腔少量积液。患者无发热，无尿频尿急尿痛，无肉眼血尿，无排尿困难等不适。现患者为进一步治疗，门诊拟“左肾占位性病变”收入我科。【既往史】：一般健康状况：平素体健传染病史：
4、否认肝炎史，否认结核史。手术史：否认手术史。外伤史：否认外伤史。输血史：否认输血史。过敏史：否认食物、药物过敏史。预防接种史：预防接种史不详。【个人史】：出生于原籍。否认疫区接触史、否认疫情接触史。否认化学物质、放射性物质、有毒物质接触史。否认吸毒史。否认吸烟史。否认饮酒史。否认冶游史。【家族史】：否认家族遗传病史：否认家族肿瘤史【婚育史】未婚未育【专科检查】无专科检查【辅助检查】无辅助检查主治医师一次查房诊断1 .左肾占位性病变2 .双侧囊肿初步诊断：1 .左侧肾占位性病变2 .双侧单纯性肾囊肿护理计划单开始日期（）护理诊断/问题（列出相关因素）（二）预期效果（三）护理措施（理论依据）（四）
5、效果评价停止时间2015-12-2310:00焦虑一与缺乏疾病知识以及担心预后有关。在术虑的减者手焦张绪患围期紧情轻1 .心理护理贯穿始末，多与患者和家属沟通，建立良好的护患关系，给予心理支持和疏导。2 .详细耐心向家属讲解有关肾癌的疾病知识，向患者进行健康教育，讲解术前术后的注意事项，使其情绪稳定配合治疗。3 .3.鼓励患者与患者之间增加沟通，教会患者缓慢深呼吸，全身肌肉放松，减轻紧张的心理压力。患虑解能现积合疗者得除面实极焦到，对，配治2015-12-248:002015-12-2321:00睡眠障碍：与陌生环境有关。障到，充休眠得除到的。睡碍解得足息1 .做好心理护理，多关心病人，必要时
6、遵医嘱给予镇静安眠药。2 .有计划的安排好护理操作，尽量减少对病人睡眠的干扰。3 .疏导患者消除紧张情绪。睡碍除隙解民Hn2015-12-268:002015-12-278:00知识缺乏：与该疾病手术的相关知识不了解有关。患其充解手知前及属了关。术者家分相术H1 .了解患者压力承受能力，树立治疗信心。2 .向患者解释麻醉、手术等相关知识。3 .饮食指导：术前一天晚上8点以后禁食10点以后禁水O4 .术前晚8点进行肠道准备。（长颈开塞露灌肠）5 .手术当天早晨皮肤准备，剃毛后舒肤佳或滴露皂沐浴6 .术前取下活动性义齿，首饰，手表，眼镜等。7 .手术室来接病人时，排尿，更换病衣裤（上衣倒背穿。不要
7、穿内衣裤及袜患解及相识了术醉知2015-12-2720:00子）患者于2015-2-28在全麻下行肾癌根治术2015-12-1819：30疼痛：与手术后伤口有关减缓舒增痛或，感疼轻解适强1 .告知患者镇痛泵使用方法及注意事项。2 .教导患者分散注意力，教会缓慢深呼吸，全身肌肉放松，减轻紧张的心理压力。3 .如果疼痛无法忍受，及时通知医生并遵医嘱给予止痛对症处理。4 .腹胀痛时给予按摩腹部，鼓励床上适当运动，促进肠端动恢更。在第自痛显，疼可耐舒加者后日疼明轻有，感患术三述感减偶痛以受适阈2015-12-3120：002015-12-298：00排尿形态的改变：与术后留置导尿有关能排态的，导后行者
8、受形变实出管自晟患接尿改现拔尿可蚓告知患者留置导尿期间，有尿道刺激症状属于正常现象，消除顾虑。1 .保持导尿管稳妥固定，防止牵拉，脱出。2 .留置导尿期间，保持留置尿管通常，观察尿液色质量，准确记录24h尿量，尿道口护理一日两次。3 .每周更换尿袋两次，遇到破损或漏尿及时更换。4 .每日至少饮水200Oml及以上，防止尿路感染。术接尿的者能排态交患后受形配2016-01-0620:002015-12-3020:00营养失调：与癌肿消耗，手术创伤有关患者在手术前能保持好的营养状态1 .术前指导患者进食高蛋白，高热量，丰富维生素，清淡易消化饮食。2 .术后肛门排气前遵医嘱给予静脉营养，肛门排气后开
9、始进流食，逐渐改为半流质，软食，普食，指导患者进富含维生素及营养丰富的饮食。患者在住院期间营养良好，体重无下降。2016-01-0616:002015-12-318:00生活自理缺陷：与术后长期卧床不能自理有关。患者适应长期卧床的不便。1 .术后去枕平卧，头偏向一侧，麻醉过后，血压平稳，术6h后可取半卧位，协助床上翻身活动。术后第三日可适当下床活动。2 .生活护理：协助患者，及时满足患者生活需要。3 .引流管护理：各种引流患者卧床期间基本生活需要得到满足。2016-01-0616:002015-12-298:00发胸出感气潜正M抽擎患者在住院期间未出现以上并发症管，应固定稳妥，无牵拉，防止引流
10、管和尿管脱出。4.保持床单位清洁。1.观察生命体征：护理常规，观察神智，体温脉搏呼吸，血压及病情变化。术后每2h测一次血压，心电监护，平稳后改一日2次，发现出血及休克应及早处理，密切观察有无憋气，呼吸困难，若出现呼吸困难，及时通知医师。2 .症状护理：密切观察有无发热，腹胀，疼痛等症状，及时通知医生并遵医嘱给予对症处理。3 .预防感染：预防泌尿系统感染及呼吸道感染，做好尿道护理，协助翻身。患者在在住院期间无出血感染气胸等并发症出现。2016-01-0616:00护理小结患者于2015-12-28在全麻下行肾癌根治术。术后，遵医嘱给予氧气3升/分吸入，心电监护中，导尿管妥善固定。每天补液在200
11、0ml左右，保证患者每天尿量2000ml以上，术后第二天嘱患者多喝水，保证导尿管中尿液的色清，每天量在2000ml左右。患者的意识清，生命体征平稳，尿液的色质量正常，无感染，无并发症。患者目前病情恢复好，营养状况良好。遵医嘱与2016-01-07出院。健康教育1 .出院后应遵医嘱按时服用药物，注意服药反应。2 .告知患者定期门诊复查的意义，检查血，尿常规，肾功能，定期复查胸部X射线早发现有无转移病灶。3 .注意保护，预防感冒，避免重体力劳动，生活有规律，适当锻炼，增强体质，保持乐观心态。4 .使用营养丰富，能增强体质抗癌功能的食物：香菇，大麦等。避免刺激性强的食物。5注意保护健侧肾功能，使用对肾脏副作用小的药物，自行观察尿量，血压的变化。6 .注意尿液颜色的变化，如有血尿出现，及早到医院就诊7 .指导患者定期进行生物治疗及免疫治疗实习医院华东医院实习护士签名金红叶H期2015-01-18带教老师黄蓉
