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1、XX妇产医院门诊满意度调查表亲爱的先生女士:您好！本院为提高门诊医疗服务品质，营造更好的医疗服务环境，XX玛丽亚妇产医院关心您,恳请您给我们几分钟问这份问卷，以提供我们改进的方向，谢谢您的合作与支持。敬祝健康快乐壹、就医背景，请在适当的口内打一、请问您是初次来本院看病？口1.是口2.否二、请问您就诊的科别是？口L产科口2.妇科XX妇产医院敬上口4.其它科别三、您为什么选择来本院看病？口1.亲友推荐口2.网站口3.杂志口4.交通便利口5.医疗设备佳口6.医术高明口7.服务态度好口8.习惯口9.其它四、您今天是如何挂到号？口1.电话语音预约口3.现场预约口5.当日现场挂号口7.出院护理站预约口2.
2、人工电话预约口4.诊间医师预约口6.自动挂号机口8.其它口3.计划生育科贰、此部份为探讨您对医院医疗服务各项目的满意程度，请在适当的口内打勾。满意程度很不满意1不满意2可接受3满意4很满意5 一、医院环境设施方面1 .医院的交通便利，停车方便2 .医院空间宽敞，没有拥挤情形3 .等候座椅很舒适，座位数足够4 .诊疗室及诊疗器具很干净5 .洗手间干净清洁6 .地板及走道干净清洁7 .其它（请说明）：满意程度很不满意1不满意2可接受3满意4很满意5 二、等候时间方面1 .您在等候挂号、批价的时间2 .您在等候看病的时间3 .医师为您看病的时间4 .您在当日等候检验（查）的时间（如抽血、X光等）5
3、.若有检验（查），在等候报告结果的时间6 .您在等候领药的时间7 .另外安排时间检验（查）的等候时间（超音波等）8 .其它（请说明）：满意程度很不满意1不满意2可接受3满意4很满意5 三、工作人员的服务态度方面1 .导医（挂号）工作人员服务态度2 .批价工作人员服务态度3 .医师态度亲切和善4 .护理人员态度亲切和善5 .对检验（查）部门工作人员服务态度6.对药剂（局）部门工作人员服务态度7.其它（请说明）：四、医疗过程1 .医师耐心倾听我的病情2 .医师仔细诊察及详细说明病情3 .医师的专业能力（医术）好4 .医护人员尊重我的隐私5 .医助详细说明看病的程序6 .其它（请说明）：满意程度很可
4、不满满接满很不满 五、服务结果1 .当我抱怨时，立即得到适当的处理2 .诊疗后病症已改善3 .药剂服用方式有详细说明4 .您对本院门诊服务的整体感觉5 .其它（请说明）：六、其它1 .如果您再次需要医疗服务的话，您会选择？口1.再来本院口2.到其它医院口3.不一定4.其它（请说明）：2 .当有亲友需要医疗服务的话，您愿意介绍他们来本院就医？口1.愿意口2.不愿意口3.不一定4.其它（请说明）：3 .您认为本院门诊最需加强的部份是什么？（1） 叁、个人基本资料1 .填表人：口1.病患本人口2.亲友口3.其它（请说明）：2 .性别：口1.男2.女3 .年龄：4 .教育程度：口1.硕士及以上口2.本科学士口3.大专口4.高中口5.初中5 .居住地：口1.岳麓区口2.开福区口3.天心区口4.芙蓉区口5.雨花区口6.其它感谢您的支持！祝您健康快乐!
