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1、妇科子宫颈癌疾病的诊治子宫颈癌为最常见的妇科恶性肿瘤之一，宫颈癌的发病年龄以4060岁为多见。宫颈癌在世界各地均有发生。发病率有明显的地区差异，世界上以美国和哥伦比亚发病率最高，以色列最低。我国宫颈癌高发区为内蒙古、山西、陕西、湖北、湖南，相连形成一个高发地带，且呈农村高于城市,山区高于平原，农业人口高于非农业人口的趋势。近40年来，国内外普遍应用阴道脱落细胞涂片检查，及时发现，及时治疗，宫颈癌发病率明显下降，死亡率也随之下降。我国加强了妇幼保健工作，在广泛定期进行防癌普查并积极进行宫颈炎治疗的地区，宫颈癌发病率及病死率明显减少。说明定期进行普查普治，对降低宫颈癌的发生和早期诊断、早期治疗，降
2、低宫颈癌的病死率是有效的。【病因】宫颈癌确切的病因，至今尚未明了，但国内外资料认为，其发病与下列因素有关。1 .性生活过早早婚、早年分娩、多产、密产发病率高。18岁以前有性生活者为性生活过早。早婚指20岁以前结婚者，其发病率高，约占宫颈癌患者50%o未婚及未产妇女宫颈癌发病率明显降低。2 .性生活紊乱多次结婚史，发病率高。第二次结婚者宫颈癌发病率为初婚者的4.5倍。3 .慢性宫颈炎长期刺激发病率高。宫颈炎患者发病率为正常人4.7倍。4 .细菌病毒感染可能是诱发宫颈癌的重要因素。近来发现性交感染的某些病毒，如：人类疱疹病毒II型（HSV11）、人类乳头状病毒（HPV）、人巨细胞病毒（CMV）可能
3、与宫颈癌发病有关。宫颈癌患者血清抗HPVII抗体，阳性率达80%100%,正常对照仅20%；宫颈癌组织中可检查出CMV的DNA片断。包皮垢中的胆固醇，经细菌作用后，也可形成致癌物质。犹太人出生8d后，行割礼，阴茎癌、宫颈癌较其他未行割礼者少，为后者的1/5。总之，宫颈癌可能是多个因素共同作用的结果，但确切原因有待进一步探讨。【组织发生和发展】1 .正常宫颈上皮的生理宫颈上皮是由宫颈阴道部鳞状上皮与宫颈管柱状上皮共同组成，两者交接在宫颈外口，称为原始鳞一柱交接部或鳞一柱交界。但此交界受体内雌激素水平的波动影响，而向宫颈管口内外移动。如新生儿期，受母体高雌激素影响，宫颈柱状上皮外移到宫颈外口外，幼
4、儿期，来自母体雌激素消失，柱状上皮内移，退到宫颈外口内。青春期、生育期，特别是妊娠期，随体内雌激素升高，柱状上皮向外扩展，到宫颈外口外。绝经期，再次随雌激素的减少而退到宫颈管外口内。这种随雌激素水平变化而移位的鳞一柱状上皮交接部，称生理鳞一柱状交接部。原始鳞状上皮交接部与生理鳞一柱状上皮交接部间形成的区域，称移行带区。在移行带形成的过程中，其表面被覆的柱状上皮逐渐被鳞状上皮替代。这种移行带反复的外移和内移及鳞状上皮替代过程，在致癌物质刺激下，新生细胞可发生癌变。宫颈移行带区为宫颈细胞增生活跃区，为宫颈癌好发区。2 .宫颈癌的演变形成（1）宫颈癌的癌前病变：在移行带形成及修复的过程中，若伴有某些
5、致癌物质的刺激，移行带区增生的细胞，可发生不典型增生。宫颈不典型增生，指宫颈上皮细胞部分或大部分，不同程度被异型细胞所替代。异型细胞起于基底膜以上，向鳞状上皮表面延伸。镜下主要形态特点为底层细胞增生为多层，极性消失,核大深染，染色质分布不均等核异质改变，根据增生程度及累及上皮的范围，分为三级：轻度不典型增生（I级），病变局限于上皮的下1/3；中度不典型增生（II级），病变局限于上皮层的下2/3；重度不典型增生（In级），病变几乎累及全部上皮层，仅剩12层表面的正常鳞状上皮细胞。而宫颈原位癌则为表皮发生癌变，病变限于上皮内，基底膜完整,并无间质侵犯。显微镜下特点为：上皮全层极性消失，细胞显著异常
6、，核大、深染、染色质分布不均，有核分裂相，但病变限于上皮层内，基底膜未穿透，间质无浸润。异型细胞还可沿着宫颈腺管开口进入移行带区的宫颈腺体，使腺体原有的柱状细胞为多层异型鳞状上皮替代，但腺体基底膜保持完整。这种情况称宫颈原位癌累及腺体。由于不典型增生和原位癌均局限于宫颈上皮内，故临床将两者统称宫颈上皮内瘤样病变(CIN)o1967年RiChart提出这两种病变是宫颈浸润癌的癌前病变。(2)宫颈癌的发生与发展：在移行带区形成的过程中，其表面的柱状细胞逐渐被鳞状上皮所替代。替代的机制有：鳞状上皮化生：当鳞柱交界位于阴道部时，于阴道内的柱状上皮受阴道内酸性影响，移行带下的未分化储备细胞增生，并逐渐转
7、化为鳞状上皮，此过程称鳞状上皮化生。化生的细胞一般均为大小一致、形圆而核大的未成熟的鳞状细胞，无明显表、中、底之分。化生的鳞状上皮既不同于鳞状上皮,也不同于不典型增生，因而不应混淆。鳞状上皮化：宫颈阴道部鳞状上皮直接长入柱状上皮与其基底膜之间，使柱状上皮完全脱落而被鳞状上皮替代。多见于宫颈炎糜烂的愈合过程。愈合后的鳞状上皮与宫颈阴道部的鳞状上皮完全相同。当某些外来致癌物质刺激下，因妊娠、宫颈撕裂、宫颈糜烂等使移行带反复变动，从而宫颈上皮化生过度活跃或鳞状细胞增生过度活跃，使未成熟细胞或增生的鳞状上皮细胞分化不良，排列紊乱，细胞核深染，核异型、核分裂相。这就是不典型增生即宫颈上皮内瘤样病变(CI
8、N)o当诱发上皮不典型增生的病因继续存在，则不典型增生可发展为原位癌，最后形成鳞状上皮浸润癌，但并非所有的不典型增生均发展为宫颈癌，其中轻、中度非典型增生尚可逆转为正常，有的可以不发展。据统计，如不治疗，仅15%的轻中度，75%的重度不典型增生可转变为浸润癌。【病理】宫颈癌可分为鳞状上皮癌、腺癌和鳞腺癌三类。鳞癌占95%以上，腺癌占5%以下，鳞腺癌不到1%。其中，鳞腺癌恶性程度最高，转移早，预后差。1 .巨检宫颈上皮内瘤样病变及镜下早期浸润，极早期宫颈浸润癌，肉眼观察无明显异常，仅类似宫颈糜烂，颗粒糜烂，易触血。随疾病发展及癌组织生长方向，病程阶段不同，分为以下4类。(1)外生型：最常见。癌组
9、织向外生长，起初呈菜花状，息肉状，乳头状隆起，以后长为大小不等菜花状赘生物。组织脆，触及易出血。(2)内生型：又称结节型。癌组织向宫颈深部浸润，使宫颈肥大而硬呈桶状，宫颈表面光滑或仅见轻度糜烂，但向子宫下段侵犯，出血少，转移早。(3)溃疡型：上述两型进一步发展，癌组织脱落形成如火山口样的溃疡面或空洞，可大量出血。(4)颈管型：病灶发生于颈管外口内，隐蔽在颈管内，侵入宫颈。这种类型不同内生型。内生型是癌组织由宫颈外口向颈管内侵犯而形成。2 .显微镜检查(1)镜下早期浸润癌：在原位癌的基础上癌细胞小团突破上皮的基底膜，侵入间质，其深度距基底膜不超过5mm,水平扩展不超过7mmo且无癌灶相互融合，血
10、管和淋巴管未受侵犯。(2)鳞状上皮浸润癌：癌细胞穿透基底膜，呈团块状、网状、树枝状癌巢，融合浸润间质，深度大于5mm,癌巢侵犯间质或血管、淋巴。(3)腺癌：镜下见腺体结构、形态不规则，腺腔内有乳头状突起，腺上皮增生为多层，细胞异型性明显，可见核分裂相，细胞内含黏液。有时腺管腔内充满癌细胞，以致找不到原有的腺体结构。(4)腺鳞癌：见宫颈腺一鳞癌并存，恶性程度高，转移早，预后不良。【转移途径】转移途径主要为直接蔓延与淋巴转移，血行转移极少见。1 .直接蔓延最常见。癌组织可沿子宫颈向外蔓延达阴道,向内蔓延达子宫下段，并可侵犯宫颈旁组织，甚至达两侧骨盆壁。晚期侵犯邻近器官，可向前累及膀胱、向后累及直肠
11、。2 .淋巴转移当宫颈癌局部浸润后，癌细胞即侵入淋巴管,形成瘤栓并随淋巴液到淋巴结，随淋巴液引流方向，形成逐级淋巴结转移。一级组的淋巴转移为宫旁、宫颈旁、闭孔、骼内、骼外淋巴结。二级淋巴转移为骼总、腹股沟深浅、腹主动脉旁淋巴结。3 .血行转移发生在晚期，宫颈组织破坏小血管经血循环达肺、肾、肝、脊柱等处。【临床表现】1 .症状早期宫颈癌无症状，亦无明显体征，与慢性宫颈炎无明显区别，常易被忽略和漏诊，这时若行宫颈细胞学检查，常可以被筛选出来。(1)阴道出血：早期可仅为接触性出血，如性交出血，妇科检查后出血等。出血量与病灶大小有关。早期仅为点滴出血，晚期病灶较大，可表现为不规则阴道出血，年轻患者可表
12、现为月经间期的不规则出血，老年期则表现为绝经后出血。一旦癌细胞侵蚀较大血管，可出现致命性大出血。一般外生型癌出血早，出血多。内生型出血出现晚。(2)阴道排液：早期仅有白带增多。一旦出现排液则白带为水样，白色、黄色或米甜样或带血性，量多。晚期因癌组织破坏，组织坏死，继发感染，则有大量脓血性、米汤样恶臭分泌物流出。(3)晚期癌症状：疼痛：宫颈癌侵犯周围组织神经，常可引起剧烈的腰能部或坐骨神经痛症状；邻近器官受累症状：累及膀胱、输尿管，可引起尿频、尿急、尿血，甚至输尿管梗阻，尿闭，肾盂积水，引起尿毒症。累及直肠可引起里急后重，排便困难，便秘，甚至肠梗阻等；全身衰竭：癌症晚期，出现发热、消瘦，恶质，衰
13、竭死亡。2 .体征宫颈上皮内瘤样病变及极早期宫颈浸润癌，宫颈仅呈不同程度的糜烂或轻度接触性出血。颈管型甚至宫颈光滑，这时无法以肉眼区别是宫颈炎还是宫颈癌。随着病情发展，不同类型，不同时期的宫颈癌体征不同。(1)外生型：宫颈呈息肉状、菜花状赘生物，向外生长，表面不规则，质脆硬，易出血。并感染时，表面覆盖灰白色渗出物。(2)内生型：见宫颈肥大，质硬，宫颈管膨大，呈桶状，宫颈表面可为光滑或浅表溃疡。(3)晚期：由于癌组织坏死、脱落，形成火山口样溃疡或空洞，并覆盖灰白色坏死组织，恶臭。当癌灶向阴道侵犯，可见阴道壁有赘生物，或呈结节状硬块。当癌组织向宫旁组织侵犯，宫旁可触及增厚变硬组织，严重时达盆壁，使
14、子宫固定不可活动，形成冰冻骨盆。【诊断】根据病史、体征及病理检查确诊。病史中有接触性出血史者，应首先考虑宫颈癌可能性，应进一步进行以下检查。1 .宫颈细胞学刮片检查是最常用、最简便易行的宫颈癌普查、筛选的细胞学检查方法。对宫颈接触性出血、糜烂较重或宫颈炎久治不愈的患者，应常规行宫颈细胞学检查，发现癌细胞或核异质细胞者，应行宫颈活检。阴性者随访，必要时定期行细胞学刮片监测。以阴道窥器暴露宫颈，以竹片或小木板之一端，触及宫颈表面，在宫颈移行带区，即宫颈外口与颈管交界处，稍加用力，轻刮一周，将刮下的细胞均匀涂在玻片上，加固定液，待于后，染色镜检。显微镜下读片需认真细致，以免误诊或漏诊。防癌涂片用巴氏
15、染色：I级为正常的阴道细胞涂片；II级为炎症，经治疗炎症后应再复查；In级为轻中度核异质细胞可疑癌。慢性宫颈炎、老年性宫颈炎及滴虫性阴道炎亦可见轻度核异质细胞，应在治疗上述疾病基础上，复查细胞涂片或行活体组织检查，排除早期宫颈癌；IV级为高度可疑癌,应立即行活体组织切片，确诊宫颈癌及分期；V级为癌症，应立即行活体组织切片，确诊宫颈癌及分期，定出相应的治疗方案。2 .碘试验将碘溶液涂抹宫颈及阴道穹窿部，观察染色情况，称碘试验。正常宫颈与阴道有丰富的糖原，可以与碘作用形成棕色；而瘢痕、囊肿、宫颈柱状上皮、宫颈炎或宫颈癌的鳞状上皮不含或缺乏糖原，不染色，呈阳性。阳性区为宫颈癌病变可能危险区，可在无碘
16、染区行活检取材，以提高诊断率。3 .氮激光肿瘤固有荧光诊断法根据荧光素与肿瘤的亲和作用，利用人体内原有的荧光（即固有荧光），通过光导纤维传送激光（常用氮激光）激发病变部位。目测病灶组织与正常组织发出的不同颜色即可诊断。本法优点是患者不需服光敏药，无副反应，能反映微观结构，是一种能筛选早期宫颈癌的诊断仪，尤其适用于癌前病变的定位活检，并适用于大规模普查。本检测方法简便。目测见宫颈表面呈紫色或紫红色为固有荧光阳性，提示有病变；出现蓝白色为阴性,提示无恶性病变。4 .阴道镜检细胞学检查为阳性或可疑宫颈癌者，可行阴道镜检查，观察宫颈表面有无异常上皮及早期宫颈癌病变。对可疑部位取材活检，可提高检出率。但此法不能代替细胞学检查及活体组织检查，也不能检查及发现宫颈管病变。5 .宫颈和宫颈管活体组织检查这是确诊宫颈癌前病变和宫颈癌最可靠及不可缺少的方法。选择宫颈鳞一柱状交界处3、6
