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1、建档立卡贫困人群签约服务协议书乙方：XX乡卫生院家庭医生团队甲方：（建档立卡居民）档案编号：身份证号：联系方式：住址：甲方扶贫人员患有：甲、乙双方共同确定第家庭医生扶贫团队为甲方提供医疗卫生计生服务。家庭医生团队组长：联系电话：团队成员组成如下：技术指导团队：二级及以上医疗机构医生团队：家庭医生服务第团队:家庭医生（全科医生）：,家庭护士（全科护士）：中医师（中医指导）：,乡村医生：为了认真贯彻落实精准扶贫医疗救助工作，根据莲花山卫生计生局健康扶贫工作相关要求，对我辖区内建档立卡患者实行一对一签约服务，甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：一、乙方作为服务的提供
2、者，向甲方及其家庭成员提供基础包和扶贫个性化包签约服务：（一）签约免费服务项目（基础包）1、对健康扶贫对象实行免费参加农合政策，每季度对扶贫患者开展面对买巡诊服务。2、为签约居民100%建立个人健康档案；100%实施一人一策、100%进行慢性病管理，100%免费健康体检。3、对扶贫对象实行门诊“三减免”政策，对扶贫对象免挂号费、注射费、换药手续费。4、发放健康教育宣传资料，开展健康教育讲座；5、对06岁儿童进行计划免疫接种和保健服务；6、对孕产妇进行健康管理服务；7、对65周岁及以上老年人每年提供一次健康体检和健康管理服务；8、对高血压和2型糖尿病患者，每年体检一次，每年不少于4次面对面的健康
3、管理服务；9、对重性精神病患者，每年进行一次体检，每年不少于4次面对面的管理服务；10、对结核病患者及重特大疾病患者提供健康服务；11、对签约居民个人健康状况进行评估并制定个性化的健康指导；12、开展门诊预约服务和双向转诊服务；13、帮助残疾人制定康复计划，指导和督促康复训练；14、对适龄妇女开展“两癌”筛查、为育龄妇女增补叶酸、预防艾滋病梅毒乙肝母婴传播；15、对计划怀孕的夫妇提供“孕前优生健康检查”、为实行计划生育的育龄夫妻发放避孕药具和提供计划生育基本技术服务；16、对空巢老人和行动不便有需求的老年人提供上门健康咨询和指导服务；17、对家庭成员进行个体化中医体质辨识，开展中医养生保健服务
4、；18、定期通过门诊、电话、上门等方式对乙方及其成员的健康状态进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案，紧急情况是帮助联系转诊。（二）个性化需要有偿服务项目（个性包）1、对扶贫对象免收基础体检项目，包括:身高、体重、血压、腰围、视力等。2、对扶贫对象中64岁以下人员实行体检个性化有偿服务项目，具体服务项目和收费标准如下：64岁以下健康扶贫患者体检个性化有偿服务项目收费标准服务项目收费标准现价格（单位：元）计价单位依据签约后价格（成本）血常规（需要空腹）10次5.00尿常规10次7.00肝功能（需要空腹）36次25.20肾功能20次隹价成立.田壬14.30血糖10次充IJl怆头用于册3
5、.5血脂43次30.1全腹彩超60次4.80心电10次9.103、根据此扶贫人员实际患病情况开展家庭病房或门诊服务，居民签约个性化服务包后即可享受“减半”政策，具体服务项目及收费标准如下:健康扶贫患者个性化有偿服务项目收费标准（个性包）服务项目收费标准现价格（单位：元）计价单位依据签约后价格实际服务内容实际收费中药茶饮疗法22独活元胡桂枝、等/包林医服价实手卅吉省疗务格用卅15.5每日1包每日多次服用7天108.5中药足浴15艾叶、羌活、红花等/包10.5每日2包每天1次泡脚7日/每次30分钟73.5普通针刺13每个穴位8足三里、风驰、阳陵泉穴、合谷、列缺、曲池、血海、阳陵泉、承Ilu丘城穴8
6、个穴位64远红外线疗法10部位5.6背部、手再、腿部、胺部4个部位22.4火罐12每套9.6一套9.6牵引30次21痛痛部位每日2次63合计340二、甲方职责：1、甲方必须在规定时间内准确提供相关个人信息，如健康状况、变化情况等O2、甲方必须在甲方通知的时间内参加健康教育、健康体检、随访等预约服务。3、甲方必须按照甲方的服务流程，配合甲方的工作程序安排。4、甲方就诊时带好扶贫对象一本通证件。三、本协议期限为一年，自甲方签字、乙方加盖公章之日起生效。1、签约期满后，甲方可自主选择是否续签。在签约期内，甲方因居住地址变更等客观原因，可提出终止现有签约关系，重新签约。2 .本协议一式二份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3 .本协议解释权归甲方所有。甲方（签字）：乙方（盖章）：年月日
