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1、医养护康教结合联盟实施方案为提升我区提升医疗服务体系整体效能，探索医疗卫生和养老服务资源整合、服务衔接，根据关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见、关于深入推进医养结合发展的若干意见，拟建立医养护康教结合联盟，并制定如下实施方案。一、指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，贯彻落实习近平总书记老龄工作重要讲话精神，立足全区经济社会和医药卫生事业发展实际，以满足老年人健康服务需求为目标，合纵连横，实现机构间“医、养、护”联动，实现“人员相通、技术融通、信息畅通”，构建“医养融、供给足、服务优、上下联、信息通”的区域医养结合服务体系，不断提升辖区老龄健康服务质量和技术水平，增强老年人对健
2、康服务的获得感、幸福感、安全感。二、基本原则（一）机构为主，政府引导的原则。坚持市场主体地位，充分发挥医疗、养老等机构在联盟中管理、运行的主观能动性；政府统筹协调联盟共同体建设，加强联盟运行过程指导，确保联盟运行高效。（二）自愿结合,权责统一的原则。联盟成员自愿加入、自愿退出，且机构性质、名称和人员身份保持不变。自主建立完善章程和运行机制，明确联盟牵头单位、成员单位权利和义务，确保权责一致。（三）资源共享，互惠互利的原则。强化资源共享，信息互通，推进共商、共建、共治、共享，共同提高医、养、护质量，提高老龄健康服务整体效能。（四）创新机制，持续发展的原则。建立完善联盟管理体制和运行机制，实现“医
3、、养、护、康、教”联动，为医养护康机构注入源头活水，合力促进联盟成员持续发展。三、工作目标（一）养老机构获得快捷、连续、优质的医疗卫生服务；（二）建立医疗机构间的梯度支持与分工协作机制，医疗机构之间双向转诊、医疗机构与养老机构之间的转介规范、简便；（S）建立医养机构共治共享机制，医疗、护理质量显著提升；（四）区域为老服务的医疗、养老机构信息互联互通，结构性矛盾显著改善，缓解老年人养老难、护理难、就医难困境，实现老人、家庭、政府三满意。四、组织框架整合我区医疗、养老资源和护理教育资源，由杭州市老年病医院牵头，辖区养老、康复护理医疗机构、护理培训机构自愿加入，成立拱壁区医养结合联盟，打造区域老龄健
4、康服务共同体。五、工作模式建立机构间技术支持、人员培训、双向转诊、转介、信息通报等管理制度，实现联盟内“三通”，即“人员相通”“医养融通”“信息畅通”。（一）以提高服务技术为目标，落实人员相通L建立帮扶机制。确定杭州市老年病医院为本区老年病医学指导中心，建立帮扶计划，推动优质医疗资源下沉，通过定期坐诊、查房、会诊、教学、讲座等形式，选派优秀骨干医生定期到基层查房、带教，提升基层业务能力；大力推行DRG管理，支持开展医疗机构成员等级创建，促进服务质量持续改进。2.建立培训机制。根据医疗机构医疗、护理技术需求，成员单位有计划的选派技术骨干到市老年病医院进行跟师轮训进修，组织护理人员到护理培训机构进
5、行短期集中培训。3建立巡诊机制。按照就近原则，建立“多对一”巡诊机制，由联盟内医疗机构协商对养老机构定期开展医疗、护理巡诊，建立巡诊记录，缓解养老机构医疗卫生需求。（二）以方便老人医疗为目标，落实医养融通L推进成员医疗互通。市老年病医院在联盟内统筹建设区域医学影像、检查检验、病理诊断和消毒供应等中心，为成员提供远程影像、远程心电、远程会诊等服务，形成“成员检查、医院诊断”的服务格局，推进检验检查结果互认。牵头医院支持医疗机构成员老龄学科建设，形成防治一体化的老年病、安宁疗护管理模式。2.落实双向转诊制度。市老年病医院负责制定联盟体内两级疾病诊疗目录，健全内部和外部转诊管理办法，统筹使用床位、号
6、源、设备等，畅通转诊渠道。3.落实医养转介制度。明确老人入住医疗机构和医疗机构转入养老机构标准，统一策划老人入院、转院方案，配备老人转介设施、流程，打造“医”与“养”的快车道，实现养老机构与联盟内医院之间及时、快速、安全转介。(S)以资源有效利用为目标，落实信息畅通L建立联盟成员之间信息沟通平台。市老年病医院负责开发建设医养联盟信息平台，推动联盟内医疗、康复、护理、养老等信息融合，实现电子健康档案和电子病历的连续记录;完善联盟内分级诊疗信息系统功能，畅通双向转诊信息通道。预留接口与卫生、医保、民政、残疾人管理等信息系统衔接，实现区域医疗、养老信息有效共享，提升联盟协同服务能力。2.建立医养机构
7、信息对外发布制度。以护理、康复、临终关怀等接续性医疗服务资源信息为重点，开发建设区域医疗卫生资源信息管理系统，集合区域内公立、民营医疗机构康复和养老床位(包括价目)信息，通过电视或APP定期推送至社区，满足居家老人医疗、养老需求，提高养老、医疗资源利用效率。3.建立联盟成员定期工作例会制度。建立联盟内部议事、合作交流机制和定期工作列会制度，根据情况，确定会议议程，通报联盟工作情况、交流工作经验、协商联盟运行机制等；制定联盟“抱团发展”战略等，形成医养护工作“一盘棋”，确保联盟健康有序发展。六、保障措施（一）加强组织领导。由区老龄办牵头组织卫生、民政、医保等职能部门成立医养结合联盟工作组，进一步解放思想,给予更大的改革空间和政策支持。及时研究解决制约医养结合和分级诊疗推进工作中的问题，协调解决发展难题。（二）加强政策支持。收集汇总国家、省、市区出台的有关养老、医养结合的政策措施、文件规范，特别要厘清医养结合的扶持优惠政策。各职能部门要严格按照要求落实优惠政策，设立财政专项支持资金，最大限度释放政策红利。（S）强化跟踪评估。卫生、民政、医保等有关部门要指导联盟制定章程及具体实施方案，联合市老年病医院及时跟踪评估，定期加强对医养结合联盟成员的业务指导，确保联盟规范运行；组织开展阶段性评估，及时总结推广改革成功经验。
