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1、心脏手术体外循环麻醉技术(一)外科要点1.概述体外循环(cardiOpulmonarybypass,CPB)是指通过体外循环装置将静脉血通过一根或两根插管引流至体外，在血液氧合器内进行有效的气体交换，经机械泵(滚压泵或离心泵)通过动脉管注入机体的过程。在体外循环中需要各种插管和各种管道与患者连接，体外循环产生的各种栓子通过滤器滤除。体外循环可以分为完全体外循环与部分体外循环。完全体外循环指心脏停搏，全部静脉血引流至体外氧合器再注入体内。主要用于心脏手术，目的是创造良好的手术视野；部分体外循环指心脏搏动时，一部分血液引流至体外再注入体内，主要用于心肺支持，目的是减轻心肺负担，促进其功能恢复。2.
2、体外循环基本装置包括血泵、氧合器、变温器、滤器等。(1)动脉插管：动脉插管是保证血流灌注的重要管道。根据患者病情与手术方式决定插管的位置。最常见的是升主动脉插管，其他的插管位置包括股动脉、锁骨下动脉、腋动脉等。插管必须在全身肝素化后才能进行。(2)静脉插管：应根据手术种类的不同，选择上下腔静脉引流管、右心房插管等。(3)心内吸引管(左心吸引管)：主要作用是对心腔内进行减压或吸引，以创造良好的术野。(4)心外吸引管(右心吸引管)：主要功能是将术野中的血液吸至心肺机内，保证心脏手术野的清晰。原则上是将血液吸至氧合器。(5)氧合器：鼓泡式氧合器。氧气经发泡装置后，和血液混合形成无数个微血泡，血液在气
3、泡表面进行氧合，同时进行血液变温，再经祛泡装置成为含氧丰富的动脉血。鼓泡式氧合器转流时间一般建议为3h,估计手术时间长应考虑选用膜肺。(6)膜式氧合器(膜肺)：以人工高分子半透膜模拟人体气体/血液屏障，当静脉血液通过其中的中空纤维时由于气体分压的不同而进行气体交换变为动脉血。具有良好的气体交换，明显的血液保护作用等优点。(7)血泵：包括滚压泵与离心泵。与滚压泵相比，离心泵具有血液损伤小、压力缓冲大、安全性高等优点。(8)滤器：体外循环中会产生各种固体、液体、气体栓子，动脉微栓滤器、回流室滤器、预充滤器在祛除各种微栓方面发挥了重要作用。(二)CPB期间的麻醉处理1.体外循环前的管理(1)实验室评
4、估：使用ACT仪检查肝素抗凝效果，ACT达到标准方可转机；进行血气分析，检查Hct,以便计算体外循环后血液稀释度；监测血糖等。(2)麻醉：体外循环前补充麻醉药和肌松药，关闭麻醉机吸入麻醉药挥发罐，停止静脉输液。(3)监测：检查动脉压和中心静脉压及其波形，确认其准确性；检查是否放置温度监测探头，确保数据准确。(4)患者：检查患者瞳孔，了解麻醉深度和脑功能；协助术者检查体外循环管道，确保管道通畅、没有扭转或钳夹，主动脉管道内没有气泡。当所有准备完毕，外科医生再次核对和检查体外循环管道，灌注医师慢慢放开静脉管路，同时开启动脉泵，开始并行体外循环。2,体外循环中的管理(1)实验室评估：抗凝监测，整个体
5、外循环期间保证足够抗凝的ACT值。根据ACT值及时追加肝素抗凝。血细胞比容和离子监测，注意血液稀释，Hct一般保持在20%以上。体外循环期间用含钾停搏液灌注，特别是多次灌注者，易于产生高钾血症。血气监测，每隔2030min检查动脉血气，及时对异常进行相应处理。(2)麻醉：体外循环在阻断上、下腔静脉后可以停止通气，以保持术野安静和无血。可将氧流量降至05LInin以下持续静态膨肺。麻醉药的追加主要依靠血流动力学的变化，血压升高时要考虑麻醉变浅，及时追加麻醉药。复温期间患者代谢加快，最易发生麻醉觉醒和体动，注意补充镇静药和肌松药，必要时酌情使用血管扩张药。恢复通气,当心脏开始射血、腔静脉阻断开放，
6、血液通过肺循环，即可开始通气。但注意潮气量不宜过大，以免干扰手术操作。手术操作完成，体外循环流量降低，应调整至正常通气量。(3)基本监测：心电图、动脉压、中心静脉压、温度，必要时使用肺动脉导管。手术过程还应做好：监测心脏充盈状态，动脉管道颜色，患者头面部颜色，观察手术步骤;心肌保护；复温；心脏复苏，排气、除颤。(4)循环支持：判断心脏功能，根据患者的病理生理和心脏功能，确定使用血管活性药和起搏器等。逐步顺利脱离体外循环是心脏手术的关键，需要灌注医师、麻醉医师及外科医师三者之间的紧密联系和相互配合。(5)实验室评估：检查血气和电解质；复温时逐渐把HCt调整到20%25%o(6)麻醉：必要时给予镇
7、痛药、镇静药或肌松药；恢复机械通气前，手动膨肺使两侧肺膨胀。调整通气量。(7)监测：温度、ECG,血流动力学监测(包括动脉血压、左心室充盈压、中心静脉压等)。停机前直接观察术野，查看心脏大小、收缩力、心律和心率等；与灌注医师沟通，了解灌注流量的变化，循环支持，根据原发疾病、监测和术野所得信息、准确判断心脏功能。在并行期间进行必要的药物调整，选择合适的正性肌力药或血管扩张药，将血流动力学指标调整到理想状态。3.脱离体外循环的管理脱机前确认程序：通气，纯氧通气，检查气道压力、氧流量、潮气量、两肺活动度等；氧合良好，血气正常,复温满意，患者处于最佳代谢状态；心脏、大血管、移植血管已经充分排气；血管活性药物使用或准备良好，体外循环并行辅助时间已够；检查监测设备和监测指标调整满意。逐步减少体外循环机静脉血回流，开放阻断的上、下腔静脉，逐渐使静脉管道部分阻断；调整阻断静脉管道的口径,维持最佳前负荷。逐步减少体外循环流量，使心脏负荷逐渐增加，做功增加。停机。
