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1、患者自备药品使用知情同意书科室患者姓名一年龄性别一患者号尊敬的患者：药品作为特殊商品，其质量关系到患者的生命安全。药品质量的保证在于药品的外包装、保存温湿度等特定的仓储条件，并且药品在生产、流通环节中要求也十分严格，医务人员很难凭肉眼判断患者自备药品真伪、来源是否合法、储存是否得当及质量是否合格。因此，使用患者自备药品有可能造成过敏等其他不良反应严重后果，造成患者的人身损害，为保证患者用药安全，现作出如下知情告知：1、如确需使用自备药品，必须签写患者自备药品使用知情同意书；2、若因应用该药出现不良反应及不良后果，责任由患者承担。用药中，严格执行查对制度，严密观察患者。但如果用药过程中出现意外，
2、医院积极履行救治及抢救义务，但相关费用及不良后果由患者承担；3、请患者严格按照药品说明书存放要求，妥善保管好自己的药物；请在确定使用后首次使用前将本次住院期间使用的自备药品交由病房护士统一保管；4、以下情况我院拒绝使用，敬请谅解：（1）拒绝签署患者自备药品使用知情同意书；（2）未按照药品说明书要求保管药品的；（3）不能说明自备药品合法来源和提供购买发票的；（4）自备药品标签不清或无药品说明书的；（5）过期或一个月内到效期的；（6）高警示药品（审批通过的静脉输注化疗药除外）；（7）国产药品无国药准字号的；（8）进口药品未标明进口药品注册证号的；（9）适应症与诊断不符的；（10）可疑、来路不明的。
3、5、凡是药品均具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种不良后果：（1）输液反应：如寒战、发热、抽搐、呼吸困难等；（2）过敏反应：如皮疹、瘙痒等，严重者出现过敏性休克；（3）消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；（4）神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等：（5）心、肺、肝、肾等重要脏器损害；（6）其他一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。药品名称规格批号有效期数量产家品源商来法量用用使用原因医师签名时间：年一月一日一时一分经医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。由于病情需要、治疗方便，我主动要求在运城市中心医院使用自备药品，并愿承担由此产生的一切风险及不良后果，签字为证。患者意见签名监护人/委托人（关系）意见签名时间：年月曰时分
